Unimed deverá cobrir cirurgia de redução de estômago

O desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho - do TJRS - decidiu, monocraticamente, conceder tutela antecipada mandando a Unimed Planalto Médio Cooperativa de Serviços Médicos cobrir, imediatamente, cirurgia de redução de estômago, sob pena de multa diária no valor de R$ 1 mil.

A Unimed havia se recusado a cobrir a cirurgia da paciente, uma vez que o procedimento referia-se a uma doença preexistente. 

A autora, então, ajuizou ação ordinária na comarca de Tapejara (RS), com pedido de tutela antecipada. Pediu que fosse determinado à Unimed o custeio dos serviços médicos e hospitalares exigidos para a execução e a recuperação da cirurgia. 

Ela alegava que, ao firmar o contrato, não tinha ciência de que a declaração de obesidade inviabilizaria o tratamento. Sustentava ainda que os exames e os atestados demonstravam a urgência em ser submetida ao procedimento.

Após ter negado o pedido de antecipação de tutela em primeira instância, a autora recorreu à 5ª Câmara Cível do tribunal gaúcho.

Ao analisar o caso, o desembargador Romeu considerou serem "de conhecimento notório os efeitos devastadores na vida da pessoa portadora de obesidade mórbida, tanto no aspecto físico, quanto emocional, situação que indica a necessidade de realização de todos os procedimentos necessários à tentativa de estancar a evolução da doença."

E asseverou que, no caso da autora, o procedimento também era necessário na preservação da saúde da mesma, pois os atestados apontavam alto risco cardiovascular, hipertensão e cirrose hepática.

"Diante de tais ponderações, parece inquestionável a existência de perigo de dano irreparável na situação em comento, uma vez que a saúde da autora poderá restar comprometida se o procedimento não for realizado imediatamente, na forma em que o médico recomendou, após a análise detalhada do caso," concluiu o desembargador. (Proc. nº 70038433470 - com informações do TJRS).

 

Unimed condenada por autorizar cirurgia mas não cobrir custo de prótese

A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve sentença da comarca de Camboriú, que condenou Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ao pagamento de indenização no valor de R$ 10 mil, em favor de C.F.L. A autora teve autorização da cooperativa para realizar uma cirurgia na coluna, mas a cobertura da prótese necessária para a operação foi negada. A Unimed, em sua defesa, disse que o contrato exclui o fornecimento do material. 

“No momento da contratação, é certo, não lhe é especificado o que são próteses ou órteses, tampouco os critérios para determinação desses materiais, tendo conhecimento dessa excepcionalidade somente quando deles necessita”, anotou a relatora da matéria, desembargadora Maria do Rocio Luz Santa Ritta. A magistrada concluiu que, se a cooperativa cobre a cirurgia, não pode recusar o oferecimento dos instrumentos necessários à realização de tal procedimento. A votação foi unânime (Ap. Cív. n. 2011.038071-3).

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Fonte: TJSC
 

Unimed deverá ressarcir paciente que arcou sozinho com cirurgia cardíaca

No julgamento da apelação cível nº 2011.023471-5, por unanimidade, a 5ª Turma Cível deu parcial provimento ao recurso e, por maioria, não conheceu do recurso interposto pela Unimed. Ambas as partes recorreram da sentença que julgou parcialmente procedente a ação de cobrança com pedido de danos morais movida por P.R.A. em desfavor do plano de saúde.

P.R.A. ingressou com a ação alegando que a Unimed negou cobertura de procedimentos de cardiologia. Ele teria gasto R$ 40.000,00 para a realização de cirurgia de pontes de safena e mamária. O juiz de 1º grau condenou o plano de saúde a pagar os R$ 40.000,00 gastos pelo paciente e também determinou que fosse declarada nula a cláusula contratual que excluía as cirurgias.

O autor recorreu da sentença em relação aos danos morais, além de questionar o valor de R$ 1.000,00 atribuído aos honorários advocatícios. Já a Unimed rechaçou sua condenação.

O relator do processo, Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva, destacou que o tema discutido não é nenhuma novidade no Tribunal, “trata-se da negativa da prestação de serviços médicos – "cateterismo cardíaco" – pela Unimed, arrimada em cláusula restritiva eleita pelo próprio beneficiário do plano no ato da contratação”.

Da leitura do contrato, o relator extraiu três conclusões antagônicas, a primeira, ao se ater apenas a cláusula VI, a qual trata dos serviços assegurados, as cirurgias cardíacas não estão cobertas. Numa segunda análise, com base na cláusula VII, regra que apresenta os serviços não-cobertos, as cirurgias cardíacas estão asseguradas. E por último, em análise sistemática, o contrato assegura os procedimentos de cardiologia, salvo as cirurgias cardíacas, que não estão cobertas, observou.

No entanto, ponderou o magistrado: “do modo como redigido o instrumento contratual em tela, tendo-se em conta que as dúvidas atinentes a contratos de consumo devem ser interpretadas de modo mais benéfico ao consumidor, há de se reconhecer a parcial nulidade da cláusula VI, item 4, que deve conter apenas a previsão de que a cardiologia está assegurada pelo plano encetado entre as partes – sua parte restritiva, portanto, resta afastada, posto que nula”, definiu.

Desse modo, o relator entendeu que requerente tem o direito de receber o que gastou com a cirurgia e com o cateterismo a que foi submetido.

Sobre os danos morais alegados por P.R.A., o desembargador afirmou sobre o caso em questão: “ao meu ver, não tem o condão de romper o equilíbrio psicológico do autor-apelante a ponto de condenar a ré apelada ao pagamento de quantia com o fim de suavizar os incômodos tidos pelo demandante com a negativa da Unimed em custear exames médicos que, segundo sua análise de cláusulas contratuais, não estavam açambarcados no convênio ajustado”.

Desse modo, completou o relator, em seu voto, como não ficou demonstrada a má-fé da apelada, mas sim ato amparado, até então, em cláusula contratual, não há que se falar em reparação moral. Sobre os honorários advocatícios, o relator observou que o autor foi vencedor em boa parte de sua pretensão, devendo assim atribuir honorários maior a seu favor.

Para o caso, como o recurso da Unimed não foi conhecido, o relator majorou os honorários do autor-apelante para R$ 3.000,00 ficando compatível com a regra do § 3º do art. 20 do CPC. Assim, foi dado parcial provimento ao recurso do autor reformando a sentença na parte em que fixou os honorários em R$ 1.000,00 estabelecendo a quantia de R$ 3.000,00. Nos demais termos, a sentença foi mantida. 

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Fonte: TJMS

Estado deverá custear cirurgia à criança

 

A doença que o menino possui afeta o sistema nervoso central, exigindo a colocação de marca-passo diafragmático. O procedimento tem custo total de R$ 500 mil.

Foi mantida antecipação de tutela concedida na comarca de São José (SC), para garantir a realização de cirurgia de implante de marca-passo diafragmático em criança de um ano, acometida de síndrome da hipoventilação central congênita – síndrome de Ondine.  A decisão é da 1ª Câmara de Direito Público do TJSC

A doença afeta o sistema nervoso central, que passa a apresentar deficiência no controle autônomo da respiração e pode exigir, conforme o caso, suporte ventilatório permanente para manter a respiração satisfatória do portador. O menino depende de ventilação mecânica contínua desde o nascimento, sob risco de morte ou de graves sequelas. 

O Estado insurgiu-se contra a decisão por, entre outros motivos, considerá-la onerosa aos cofres públicos – o valor da cirurgia gira em torno de R$ 500 mil. Disse, ainda, que o menor não possui idade suficiente para se submeter ao procedimento, e que seria prudente uma nova avaliação médica sobre o caso. Para o desembargador Jorge Luiz de Borba, relator do agravo, está clara a necessidade de o menino ser submetido, o quanto antes, ao implante do marca-passo.

"As provas constantes nos autos comprovam que o agravado é portador da  síndrome de Ondine, que causa insuficiência respiratória crônica, e necessita, com urgência, de um implante de marca-passo diafragmático para preservar a sua saúde e diminuir o risco de morte", indica. 

Há também informações no processo, acrescenta Borba, sobre a realização de operações semelhantes em crianças com idade igual e até mesmo inferior à do pequeno paciente de São José, todas havidas com sucesso. A possibilidade de dano aos cofres públicos foi igualmente rebatida pelo relator.

"A excepcionalidade e urgência da quaestio juris em exame justifica o atendimento a casos individualizados e a realização de gastos públicos, ainda que não especificados em lei orçamentária, porquanto o direito à vida não pode sofrer restrições de ordem orçamentária", concluiu. 

A câmara deu provimento ao agravo do Estado apenas para afastar multa por descumprimento da decisão, estipulada em R$ 3 mil por dia. "O sequestro de valores é a medida mais eficiente em demandas dessa natureza, pois raramente a multa atende à finalidade coercitiva", arrematou. A decisão foi unânime.  

Por ter menores envolvidos no caso, o número do processo não foi informado. 

Fonte: TJSC

Unimed de Maringá é condenada a indenizar usuária cujo tratamento não havia sido autorizado A Unimed

A Unimed Regional de Maringá foi condenada a pagar a uma usuária de seu plano de saúde a quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral, bem como a importância de R$ 5.689,21, referente às despesas efetuadas com a implantação de um "Anel de Ferrara", indicado pela médica oftalmologista da paciente para tratamento de uma doença ocular (ceratocone).

A Unimed havia se recusado a custear o tratamento sob a alegação de que o referido implante não possuía cobertura contratual por ser considerado como procedimento experimental.

Essa decisão da 10.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná reformou parcialmente (apenas para aumentar o valor da indenização por dano moral) a sentença do Juízo da Vara Cível e Anexos da Comarca de Nova Esperança que julgou procedente o pedido formulado na ação de cobrança combinada com indenização por danos morais ajuizada por A.R.M. contra a Unimed Regional de Maringá.

(Apelação Cível nº 932404-3)

A Unimed Regional de Maringá foi condenada a pagar a uma usuária de seu plano de saúde a quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral, bem como a importância de R$ 5.689,21, referente às despesas efetuadas com a implantação de um "Anel de Ferrara", indicado pela médica oftalmologista da paciente para tratamento de uma doença ocular (ceratocone).

A Unimed havia se recusado a custear o tratamento sob a alegação de que o referido implante não possuía cobertura contratual por ser considerado como procedimento experimental.

Essa decisão da 10.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná reformou parcialmente (apenas para aumentar o valor da indenização por dano moral) a sentença do Juízo da Vara Cível e Anexos da Comarca de Nova Esperança que julgou procedente o pedido formulado na ação de cobrança combinada com indenização por danos morais ajuizada por A.R.M. contra a Unimed Regional de Maringá.

(Apelação Cível nº 932404-3)

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