Amil é condenada por não autorizar internação

A Amil foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 10 mil, a título de danos morais, por negar manutenção de uma internação sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência do plano de saúde. A decisão é dos desembargadores da 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio.Lílian Carneiro conta que foi encaminhada ao Hospital das Clínicas de Niterói, em maio de 2008, com fortes dores na região abdominal. Após exames, foi diagnosticada a existência de infecção interna e, de acordo com a médica de plantão, a autora deveria ser internada imediatamente. Como o prazo de carência de 180 dias ainda não tinha terminado, a Amil autorizou a internação por apenas doze horas, tempo insuficiente para o seu restabelecimento.Para o relator do processo, desembargador Pedro Saraiva de Andrade Lemos, diferentemente do alegado pela empresa-apelante, configura-se abusiva, portanto, nula a cláusula contratual que restringe ou limita o tempo de internação de urgência ou emergência, no caso em comento a cláusula que prevê o prazo de 180 dias de carência.Processo nº: 2009.001.30838Fonte: TJRJ

Unimed condenada por autorizar cirurgia mas não cobrir custo de prótese

A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve sentença da comarca de Camboriú, que condenou Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ao pagamento de indenização no valor de R$ 10 mil, em favor de C.F.L. A autora teve autorização da cooperativa para realizar uma cirurgia na coluna, mas a cobertura da prótese necessária para a operação foi negada. A Unimed, em sua defesa, disse que o contrato exclui o fornecimento do material. 

“No momento da contratação, é certo, não lhe é especificado o que são próteses ou órteses, tampouco os critérios para determinação desses materiais, tendo conhecimento dessa excepcionalidade somente quando deles necessita”, anotou a relatora da matéria, desembargadora Maria do Rocio Luz Santa Ritta. A magistrada concluiu que, se a cooperativa cobre a cirurgia, não pode recusar o oferecimento dos instrumentos necessários à realização de tal procedimento. A votação foi unânime (Ap. Cív. n. 2011.038071-3).

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Fonte: TJSC
 

Planos de Saúde não podem limitar internação

STJ reitera que planos não podem limitar internaçãoA 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça declarou nula a cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Desta vez, o processo foi movido por um cliente do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico. Ele pediu a condenação da empresa por causa da cobrança pelos dias de internação da mulher, que morreu em decorrência de um acidente de carro. A Justiça brasileira tem anulado esse tipo de cláusula restritiva.

A paciente ficou internada durante 47 dias. O contrato do plano de saúde previa a permanência em UTI por apenas 10 dias, período não cumulável ano a ano. O autor da ação foi informado do limite do plano de saúde e da cobrança do Hospital de Caridade com as despesas no valor de pouco mais de R$ 52 mil. O argumento para o pedido de indenização do autor foi o de que o limite do tempo de internação agravou seu estado de espírito, já angustiado pelo sofrimento da companheira.

Tanto o juízo singular da Vara Cível da Comarca de Ijuí como o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul entenderam que não era abusiva a cláusula que estipulou o tempo de internação, pois o limite fora previsto em acordo. O STJ, no entanto, entende que a cláusula é abusiva. A 2ª Seção do STJ entende que essas cláusulas são abusivas porque não há como prever o tempo de cura do paciente e não se pode suspender um tratamento já iniciado. Para o STJ, a cláusula limitativa restringe direitos fundamentais do cidadão.

O relator do recurso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não é possível atender o pedido de indenização porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto. A empresa teria se limitado a prestar informações de que o plano não cobria internações em UTI superiores a 10 dias. Segundo o relator, o autor também não teria experimentado prejuízo pecuniário pela internação. Apenas teria recebido uma “cobrança” amigável do hospital.

A questão da abusividade do limite de internação em plano de saúde é assunto pacífico no STJ (Súmula 302). No último dia 25, a 4ª Turma concedeu decisão a favor de clientes. Os ministros resolveram que as seguradoras não podem limitar o valor do tratamento das internações. A Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva até que a limitação de tempo. Ambas são ilegais, segundo o STJ.

Cláusulas limitativas

O advogado Marcos Braid, do Ulisses Sousa Advogados Associados, afirmou que tal estipulação é vedada pela própria Lei 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar. Ele explicou que isso não implica dizer que outras cláusulas limitativas de direito não possam ser previstas no contrato, a exemplo dos prazos de carências, riscos a serem cobertos e outros. “A natureza dessas cláusulas possuem respaldo no Código de Defesa do Consumidor (artigo 54, paragrafo 4.º da lei 8078/90)”, disse.

Já em relação ao pedido de indenização por danos morais, para o advogado, o STJ agiu de forma correta ao negar o pedido.

“Além do usuário não ter experimentado qualquer dano de ordem moral, com efetivo prejuízo à imagem, à credibilidade ou à honra, a operadora apenas interpretou a cláusula contratual e deu aplicação aos termos pactuados. Ora, bem ou mal, agiu a empresa no exercício regular de um direito reconhecido no contrato, de modo que não há como emergir dessa má aplicação um dano de ordem moral. Se isso não bastasse, a jurisprudência do STJ em diversas oportunidades já assentou o entendimento de que o simples descumprimento contratual não gera indenização por danos morais”, finalizou.

RHC 25.346Fonte:Conjur

Plano deve autorizar internamento de paciente

O juiz da 16ª Vara Cível de Natal, José Undário Andrade, determinou que a ASL - Assistência à Saúde Ltda (AMIL) autorize, no prazo de 24 horas, a realização de tratamento a uma senhora que foi vítima de uma parada cardíaca, conforme prescrição do médico, devendo ser autorizada, de imediato, a internação da paciente em UTI. Assim, o Plano deve arcar com todas as despesas médicas, sem limitação de internamento.

Na ação, o Ministério Público pediu que o plano autorize e forneça todos os tratamentos e medicamentos prescritos pelos médicos, relacionados ao seu período de internamento e, ficando comprovado caso de urgência e emergência, a cobertura deve ser total para o tratamento adequado da doença da cliente do plano, sob pena de multa diária de R$ 500,00, a ser revertida em favor do Fundo Estadual de Defesa do Consumidor.

O MP alegou que no dia 13/03/12 o senhor L.P.S. Compareceu ao Órgão Ministerial afirmando que sua cunhada M.D.S.N. deu entrada no Pronto Socorro do Natal Hospital Center por ter se sentido mal, com sintomas que inspiravam cuidados urgentes. Disse que inicialmente ela foi atendida de forma satisfatória, tendo o plano de saúde AMIL autorizado todos os procedimentos necessários. No entanto, os sintomas se agravaram e a paciente teve uma parada cardíaca.

Ele informou que após a realização de todos os procedimentos, a AMIL entendeu que a paciente deveria ser removida para um hospital público, vez que a mesma ainda cumpre período de carência e que nesses casos o Plano não está obrigado a arcar com o internamento, pois a responsabilidade se limita a prestar socorro na primeiras 12 horas e encaminhar o paciente para um hospital público caso a família não queira arcar com as despesas posteriores às primeiras 12 horas. Em seguida, ele disse que a paciente encontra-se em estado de saúde gravíssimo, sem possibilidade de remoção e, ainda assim, o plano de saúde se recusa a autorizar a continuidade do tratamento.

No caso específico da paciente, pelos documentos juntados aos autos, em especial o relatório médico, o magistrado observou que é óbvio que o bem jurídico envolvido no litígio é a vida da paciente, a qual está a depender da autorização da AMIL para autorizar o procedimento de urgência recomendado pela médico que a atendeu. Portanto, não há que se falar em prazo de carência.

Assim, diante do quadro apresentado pelo Ministério Público e comprovado por laudo médico anexado aos autos, deve a AMIL autorizar a imediata internação da paciente em leito de UTI de hospital particular, para tratamento adequado de sua doença, devendo a assistência compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, conforme art. 35 - F, da Le i nº 9656/98.

(Processo nº 0109078-74.2012.8.20.0001)

Limite ao Tempo de Internação – Cláusula Abusiva

Em alguns contratos firmados entre operadora do plano de saúde e usuário, existe uma disposição que limita o tempo de internação do paciente, sendo que suplantado este período as despesas ficariam por conta do usuário do plano e não mais da operadora do plano de saúde.

Visando combater este tipo de conduta por parte das operadoras o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 302 sobre o assunto.

STJ- Súmula 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Apesar de tal entendimento o assunto é muito discutido judicialmente, razão pela qual o Tribunal de Justiça de São Paulo, também editou uma súmula no mesmo sentido, visando uniformizar o entendimento neste Tribunal também.

Súmula 92 TJ/SP: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Nos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, se aplicam a legislação consumerista, ainda que tenha sido contratado anteriormente a vigência do código de defesa do consumidor.

Neste sentido é o entendimento disciplinado pela Súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, e jurisprudência do STJ.

Súmula 100 TJ/SP: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais

O Código de Defesa do Consumidor considera nulas as cláusulas abusivas em seu art. 51, assim considerado o limite temporal de internação do paciente, uma vez que é impossível prever o tempo de recuperação da pessoa adoentada.

Sendo assim, baseadas no Código de Defesa do Consumidor foram editadas as Súmulas do TJ/SP e do STJ, na busca de evitar a conduta abusiva por parte das operadoras do plano de saúde ao impor aos seus usuários limite ao prazo de internação.

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