Planos de saúde são obrigados a dar cobertura a cirurgia bariátrica
Os planos de saúde são obrigados a custar as cirurgias bariátricas - para redução de estômago - e esta é uma questão já bem pacificada na jurisprudência.
No tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, há muitos anos os planos são condenados a pagar pela cirurgia, assim lá em 2009 já era notícia na página do TJRS que:
O Desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho do TJRS manteve decisão liminar que determinou a autorização, por plano de saúde privado, para internação imediata de homem no Hospital Divina Providência para realizar cirurgia bariátrica (redução de estômago).
A decisão deve ser cumprida pela Unimed Porto Alegre – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. De acordo com o magistrado, o deferimento da tutela antecipada ao autor do processo visa à proteção da vida, bem jurídico maior a ser garantido, em atendimento ao princípio da dignidade humana.Recurso A Unimed Porto Alegre interpôs recurso de Agravo de Instrumento ao TJ contra a liminar deferida na ação ordinária de cumprimento contratual cumulado com indenização por danos morais.
Sustentou inexistir comprovação para tutela antecipada. Afirmou ser a cirurgia complexa, perigosa, e que, junto ao pedido de cobertura, deveriam ser anexados o exame de endoscopia e laudo do endócrino informando o tempo de acompanhamento.
Para o Desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho, não se mostra cabível a negativa de cobertura efetivada pela ré.
Documentos e laudos médicos comprovam a necessidade de realização da cirurgia bariátrica no autor. Destacou também haver previsão contratual no plano de saúde para assistência médica-hospitalar, inclusive para procedimentos cirúrgicos. “Inexistindo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pelo autor, ou o procedimento adotado pelo seu médico.”
O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os dispositivos contratuais devem ser redigidos de forma clara e objetiva, informando adequadamente as condições a que estarão submetidos os segurados e beneficiários. As cláusulas consideradas abusivas são nulas de pleno direito. Conforme o magistrado, não há justificativa concreta para a não-realização do procedimento pela Unimed Porto Alegre.
“Mostra-se abusiva a negativa de cobertura por parte da seguradora em oferecer cobertura à intervenção, pelo método que foi prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora\"
Proc. 70030524573
Fonte: imprensa@tj.rs.gov.br
Os danos morais
O interessante, é que em 2016, o Tribunal de Santa Catarina passou além de também determinar a realização da cirugia a condenar os planos de saúde por danos morais na demora da liberação para a cirurgia, veja a notícia que foi vinculada pelo Âmbito Jurídico
A 1ª Câmara Civil do TJ arbitrou indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil em favor de uma paciente que aguardou, por tempo além do razoável, a realização de cirurgia bariátrica para minorar risco imediato por conta de obesidade mórbida. A empresa responsável por seu plano de saúde resistiu ao máximo até que, compelida por decisão judicial provisória, autorizou a realização do procedimento. Em 1º grau, a sentença confirmou tal obrigação, porém negou os danos morais alegados. Com base nos relatos médicos acostados aos autos, todos firmes no sentido do grave quadro que acometia a paciente e seus riscos inerentes, o desembargador Saul Steil, relator da matéria, entendeu por bem dar provimento ao recurso para garantir ressarcimento pelos danos morais sofridos neste período.
A mulher, com índice de massa corpórea (IMC) igual a 50, sofria de hipertensão, asma, restrição respiratória e lesões osteomusculares ¿ enfermidades decorrentes de seu sobrepeso. A empresa, no entanto, sustentava que seu quadro não justificava intervenção cirúrgica.
\"É evidente o sofrimento e mal-estar experimentados pela apelante, em razão de sua obesidade. A apelante sofria de diversas patologias, todas associadas ao seu sobrepeso. Portanto, a única alternativa para restabelecer sua saúde era a realização da cirurgia bariátrica, como indicado pelos médicos que a atenderam. Nesse contexto, evidente que a apelante sofreu profundo abalo moral\", anotou o relator no acórdão.
A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2015.070347-0).