Cirurgia para retirar excesso de pele deve ser paga pelo plano de saúde

A cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade mórbida e deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde. A decisão é do STJ.

Sua 3ª Turma concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, que são procedimentos excluídos de cobertura (art. 10 da Lei nº 9656/98). 

O relator Massami Uyeda disse que "é ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”.

No caso, a empresa gaúcha Pró Salute Serviços para a Saúde Ltda. recorreu ao STJ contra decisão do TJRS que determinou o fornecimento e o custeio da cirurgia, em Caxias do Sul,  para uma paciente segurada. 

Ela emagfreceu 90 quilos após submeter-se à cirurgia de redução de estômago, havendo posterior necessidade de remoção do excesso de pele no avental abdominal, mamas e braços. 

Para o desembargador Paulo Sérgio Scarparo, do TJ gaúcho - ao julgar a apelação - "a cirurgia plástica de remoção de tecidos adiposos e epiteliais necessária para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida não se confunde com tratamento estético, não sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de cirurgias e tratamentos de emagrecimento com finalidade estética". 

A advogada Zenaide Ferraro dos Santos atua em nome da consumidora. (REsp nº 1136475).

Fonte: Espaço Vital (http://www.espacovital.com.br)

Consumidora não deve cumprir carência após migrar para plano de saúde empresarial

A Golden Cross foi condenada a arcar com o tratamento integral de uma conveniada depois de ter-se recusado a cobri-lo devido à migração da autora dowidth="325" plano particular para o plano empresarial. A decisão do juiz da 4ª Vara Cível de Brasília é liminar e ainda será analisado o mérito.
A autora alegou que sentiu fortes dores no dia 19 de abril de 2010 e foi encaminhada ao hospital Santa Helena. Foi diagnosticada neurite óptica, uma inflamação no nervo óptico. Ela foi internada de urgência, mas a Golden Cross negou cobertura ao tratamento porque a autora não teria cumprido a carência, depois de migrar do plano particular para o plano empresarial.

A autora afirmou que mantinha contrato com a ré desde novembro de 2008 e que a Golden Cross cancelou o plano particular e migrou para o plano empresarial sem observar a RN nº 186 da ANS que aproveita a carência de um plano em outro. Ela pediu nulidade da cláusula que rege o atendimento de emergência com o cumprimento da carência e que lhe fosse antecipada a decisão para a internação e tratamento urgente diante da possibilidade de perda da visão.

O juiz decidiu, antecipadamente, determinando que a Golden Cross, diante da situação de emergência, arque com o tratamento integral emergencial da autora. "O prazo de carência deve ser aproveitado quer seja na contratação individual, familiar e/ou empresarial em respeito à razoabilidade e proporcionalidade como requisitos básicos da presente relação de consumo", explicou o magistrado.

O magistrado afirmou ainda que o não atendimento da autora gera riscos consideráveis. Ele também determinou que a Golden Cross pague R$ 5 mil por dia de descumprimento da ordem judicial de cobrir o tratamento integral da autora.

Nº do processo: 2010.01.1.057437-9

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Fonte: TJDFT

Médico condenado por cobrar cirurgia oferecida pelo Sistema Único de Saúde

A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve sentença da comarca de Caçador, que condenou o médico José Roberto Queiroz ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8 mil, em favor de Francisco Assis Grando. O autor teve sua mão direita atingida por uma engrenagem durante o serviço. Foi encaminhado, então, ao hospital para atendimento cirúrgico, mas o médico negou-se a fazer o procedimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e cobrou pela operação.

O profissional alegou que atendeu o autor somente para controle de possível infecção, e que não poderia intervir de qualquer forma antes da cicatrização do ferimento. Sustentou, por fim, que o atendimento pelo SUS está condicionado às próprias regras deste sistema. No entanto, de acordo com a perícia, o paciente precisava submeter-se à operação, pois sofrera um traumatismo no dedo polegar.

“Presente a culpa por parte do requerido médico, uma vez que atuou com negligência quando não dispensou ao paciente todos os cuidados necessários e exigidos para o tratamento da lesão sofrida, impõe-se o reconhecimento da falta de observância do dever de cuidado pela via da omissão no tratamento dispendido pelo réu, o que enseja o pagamento de verba indenizatória”, concluiu o relator da matéria, desembargador substituto Saul Steil. A votação foi unânime (Ap. Cív. n. 2011.022767-9).

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Plano de Saúde indenizará paciente por não pagar cirurgia bariátrica

Amil Assistência Médica Internacional, BRB Saúde Caixa de Assistência, e Clube Aliança de Benefícios Assistenciais terão que indenizar uma consumidora em R$ 10 mil, por danos morais, e ainda pagar R$ 22 mil referentes ao custo de uma cirurgia bariátrica. Isso porque o plano de saúde se recusou a pagar a cirurgia, nas vésperas do procedimento, que já estava previamente marcado. A decisão é da 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

De acordo com os autos, a consumidora havia contratado o plano de saúde BRB Saúde Caixa de Assistência, em abril de 2007. No entanto, pouco tempo depois, foi informada que em virtude do desequilíbrio econômico financeiro causado pelo baixo número de adesões, o plano de saúde contratado havia se tornado inviável.

No mesmo comunicado, o BRB Saúde afirma que celebrou um convênio com o Clube Aliança que se comprometeria a receber todos os seus beneficiários e que aproveitaria as carências já cumpridas, não existindo qualquer interrupção no atendimento médico hospitalar e odontológico, com a utilização dos serviços prestados pela operadora Amil.

Por isso, sentiu-se surpreendida quando nas vésperas da cirurgia recebeu a informação da negativa de pagamento dos custos, numa sexta-feira. A consumidora alega que precisou levantar os R$ 22 mil necessários para o pagamento da cirurgia, uma vez que já estava tudo pronto para a realização dos procedimentos e ela necessitava da sua realização devido ao quadro de obesidade mórbida pelo qual passava.

Depois de realizado o procedimento, ela entrou na justiça pedindo o ressarcimento dos valores pagos e indenização por danos morais.

Os operadores do plano de saúde alegaram que ela precisava observar um prazo de carência de 24 meses para poder ter direito ao pagamento da cirurgia. Mas, esse argumento não foi aceito pelo desembargador relator, uma vez que ela foi informada que os prazos de carência seriam aproveitados pela operadora que estava sendo contratada pela BRB Saúde. Assim, condenou as operadoras ao pagamento da indenização de R$ 10 mil, por danos morais, e manteve a condenação para que restituam os valores pagos pela consumidora para a realização da cirurgia.

A decisão foi unânime e não cabe mais recurso de mérito

Processo: 2009 01 1 031488-5

Recusa de cobertura de exame médico pelo plano de saúde gera dano moral

O beneficiário de plano de saúde que tem negada a realização de exame pela operadora tem direito à indenização por dano moral. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

Com esse entendimento, a Terceira Turma deu provimento a recurso especial de uma mulher que teve a realização de um exame negado, para restabelecer a indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em primeiro grau. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) havia afastado o dever de indenizar.

Ação inicial

A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do Alto Vale, e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna.

Com a rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a paciente migrou para a Unimed Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência.

O TJSC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a "realizar todos os exames de consulta, desde que tenham origem em complicações da retirada do tumor da coluna".

Danos morais

O juiz de primeiro grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500.

A cooperativa apelou e o TJSC deu provimento parcial para afastar a condenação por danos morais. Os desembargadores consideraram que a não autorização de exame era uma situação "corriqueira" e que não estava caracterizada a extrema urgência do procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente. "O experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral", diz o acórdão.

Jurisprudência

Para a ministra Nancy Andrighi, a situação vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do TJSC contraria entendimento consolidado no STJ. Segundo ela, há sempre alguma apreensão quando o paciente procura por serviços médicos, ainda que sem urgência.

A relatora afirmou que mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o paciente está ansioso para saber da sua saúde. No caso específico, ela avaliou que não havia dúvida de que a situação era delicada, na medida em que o próprio TJSC reconheceu que os exames se seguiam à cirurgia realizada pela paciente.

Diante disso, a ministra concluiu que é de pressupor que a paciente tenha de fato sofrido abalo psicológico, diante da incerteza sobre como estaria o seu quadro clínico, sobretudo em relação a eventual reincidência da doença que a levou a submeter-se à cirurgia. "Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença", afirmou a ministra no voto.

REsp 1201736

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