As operadoras de plano de saúde podem ter de pagar multas de até 100 mil reais caso se neguém a informar por escritos os motivos da recusa de um exame, tratamento, etc.
Conforme a Resolução Normativa Nº 319 de 2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, as operadoras de planos de saúde são obrigadas ao fornecimento por escrito das razões que motivaram a recusa de qualquer tratamento, exame, cirurgia ou qualquer outra solicitação feita pelo usuário, dentro do prazo máximo de 48h.
Esta resolução da ANS visa garantir o direito dos consumidores, a fim de estes tenham em mãos um documento que esclareçam os reais motivos da negativa por parte do plano, importante observar que na resolução estabelece que a operadora deve usar linguagem clara e adequada, ou seja, visando o entendimento dos consumidores.
No caso de descumprimento desta determinação as operadoras poderão ser condenadas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil.
A resolução também estabelece que os consumidores não poderão ter o tratamento negado quando se tratar de casos de urgência ou emergência, sob pena de pagamento de multa no valor de R$ 100 mil.
Na realidade a grande inovação que a resolução normativa nº 319 trouxe é a aplicação de uma multa de alto valor para o descumprimento da legislação que já se encontra em vigor por força da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).
A resolução normativa vale desde o dia 07/05/2013.
Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN dispõe sobre o atendimento a ser dispensado aos beneficiários, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando houver negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não; e acrescenta parágrafo único ao art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
§1º Para atendimento ao beneficiário, deverão ser obedecidos os prazos máximos dispostos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011.
§2º É proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.
§3º Sem prejuízo do disposto no caput deste artigo, a partir de 1º de janeiro de 2014 a prestação da informação deverá atender ao Padrão TISS, disciplinado pela RN nº 305, de 5 de outubro de 2012.
Art. 3º Uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta de que trata o art. 2º sejam reduzidas a termo, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha.
§ 1º O encaminhamento da resposta por escrito deverá observar o prazo máximo descrito no caput do art. 2º.
§ 2º O interessado ou representante legal poderá efetuar a solicitação prevista no caput deste artigo, devendo ser respeitado o sigilo médico.
Art. 4º Para efeito de cumprimento dos disposto nesta RN, as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor.
Art. 5º O art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida do seguinte dispositivo:
Art.74.........................................................................................
Parágrafo único. Na hipótese de a operadora deixar de informar ao beneficiário, na forma estabelecida pela regulamentação da ANS, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato, a multa será de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).