Operadoras de planos terão de justificar por escrito as negativas de cobertura

Foi publicada uma nova resolução normativa pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que determina as operadoras o fornecimento por escrito das razões que motivaram a sua recusa ao tratamento, exame, cirurgia ou qualquer outra solicitação feita pelo usuário, dentro do prazo máximo de 48h.

Com esta nova resolução a ANS visa garantir o direito dos consumidores, que terão em mãos um documento que esclareçam os reais motivos da negativa por parte do plano, importante observar que na resolução estabelece que a operadora deve usar linguagem clara e adequada, ou seja, visando o entendimento dos consumidores.

No caso de descumprimento desta determinação as operadoras poderão ser condenadas ao pagamento de multa no valor de R$ 30 mil.

A nova resolução também estabelece que os consumidores não poderão ter o tratamento negado quando se tratar de casos de urgência ou emergência, sob pena de pagamento de multa no valor de R$ 100 mil.

Na realidade a grande inovação que a resolução normativa nº 319 trouxe  é a aplicação de uma multa de alto valor para o descumprimento da legislação que já se encontra em vigor por força da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98) e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

A resolução normativa entra em vigor dia 07/05/2013, 60 dias após a sua publicação que se deu no dia 06/03/2013.

Planos de saúde são obrigados a dar cobertura a cirurgia bariátrica

Os planos de saúde são obrigados a custar as cirurgias bariátricas - para redução de estômago - e esta é uma questão já bem pacificada na jurisprudência. No tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, há muitos anos os planos são condenados a pagar pela cirurgia, assim lá em 2009 já era notícia na página do TJRS que: O Desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho do TJRS manteve decisão liminar que determinou a autorização, por plano de saúde privado, para internação imediata de homem no Hospital Divina Providência para realizar cirurgia bariátrica (redução de estômago). A decisão deve ser cumprida pela Unimed Porto Alegre – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. De acordo com o magistrado, o deferimento da tutela antecipada ao autor do processo visa à proteção da vida, bem jurídico maior a ser garantido, em atendimento ao princípio da dignidade humana.Recurso A Unimed Porto Alegre interpôs recurso de Agravo de Instrumento ao TJ contra a liminar deferida na ação ordinária de cumprimento contratual cumulado com indenização por danos morais. Sustentou inexistir comprovação para tutela antecipada. Afirmou ser a cirurgia complexa, perigosa, e que, junto ao pedido de cobertura, deveriam ser anexados o exame de endoscopia e laudo do endócrino informando o tempo de acompanhamento. Para o Desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho, não se mostra cabível a negativa de cobertura efetivada pela ré. Documentos e laudos médicos comprovam a necessidade de realização da cirurgia bariátrica no autor. Destacou também haver previsão contratual no plano de saúde para assistência médica-hospitalar, inclusive para procedimentos cirúrgicos. “Inexistindo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pelo autor, ou o procedimento adotado pelo seu médico.” O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os dispositivos contratuais devem ser redigidos de forma clara e objetiva, informando adequadamente as condições a que estarão submetidos os segurados e beneficiários. As cláusulas consideradas abusivas são nulas de pleno direito. Conforme o magistrado, não há justificativa concreta para a não-realização do procedimento pela Unimed Porto Alegre.
“Mostra-se abusiva a negativa de cobertura por parte da seguradora em oferecer cobertura à intervenção, pelo método que foi prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora"
Proc. 70030524573EXPEDIENTE Texto: Lizete Flores Assessora-Coordenadora de Imprensa: Adriana Arend imprensa@tj.rs.gov.br  
 

Os danos morais

O interessante, é que em 2016, o Tribunal de Santa Catarina passou além de também determinar a realização da cirugia a condenar os planos de saúde por danos morais na demora da liberação para a cirurgia, veja a notícia que foi vinculada pelo Âmbito Jurídico A 1ª Câmara Civil do TJ arbitrou indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil em favor de uma paciente que aguardou, por tempo além do razoável, a realização de cirurgia bariátrica para minorar risco imediato por conta de obesidade mórbida. A empresa responsável por seu plano de saúde resistiu ao máximo até que, compelida por decisão judicial provisória, autorizou a realização do procedimento. Em 1º grau, a sentença confirmou tal obrigação, porém negou os danos morais alegados. Com base nos relatos médicos acostados aos autos, todos firmes no sentido do grave quadro que acometia a paciente e seus riscos inerentes, o desembargador Saul Steil, relator da matéria, entendeu por bem dar provimento ao recurso para garantir ressarcimento pelos danos morais sofridos neste período. A mulher, com índice de massa corpórea (IMC) igual a 50, sofria de hipertensão, asma, restrição respiratória e lesões osteomusculares ¿ enfermidades decorrentes de seu sobrepeso. A empresa, no entanto, sustentava que seu quadro não justificava intervenção cirúrgica. [button color="" size="" type="square_outlined" target="" link=""]"É evidente o sofrimento e mal-estar experimentados pela apelante, em razão de sua obesidade. A apelante sofria de diversas patologias, todas associadas ao seu sobrepeso. Portanto, a única alternativa para restabelecer sua saúde era a realização da cirurgia bariátrica, como indicado pelos médicos que a atenderam. Nesse contexto, evidente que a apelante sofreu profundo abalo moral", anotou o relator no acórdão.[/button] A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2015.070347-0).

Construtoras terão de restituir e indenizar clientes por atraso de obra

A Construtora Rossi Residêncial S/A e a Caliandra Incorporadora Ltda foram condenadas ao pagamento de indenização por atraso na entrega de obra.

As empresas terão que restituir os pagamentos efetuados e reparar com R$ 3 mil, a título de dano moral, um casal que adquiriu imóvel residencial na planta. 


A decisão, unânime, é da 3ª Turma Recursal Cível dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do RS, confirmando sentença proferida pela juíza leiga Viviane Castaldello Busatto, do 9º JEC de Porto Alegre.

O empreendimento vem sendo construído no Bairro Humaitá. Os apartamentos tem área privativa de a partir der 43 m2 e estão distribuídos em 17 torres. 

Os autores da ação - M.S.M.e E.G. - firmaram contrato de aquisição de um apartamento no condomínio Verdi Praças Residenciais em outubro de 2007, sendo o prazo de entrega do bem fixado para maio de 2010. Após o pagamento de oito parcelas do imóvel, totalizando R$ 7.722.12, os consumidores constataram que o cronograma da obra estava atrasado. 

Na ocasião, apenas 2% do serviço havia sido realizado. Por essa razão, requereram extrajudicialmente a resolução do contrato. Ao mesmo tempo, deixaram de pagar as demais parcelas mensais. 

Em resposta, as empresas inscreveram os clientes na Serasa por quebra contratual. Alegaram que, pelo estipulado no contrato, os autores não teriam direito à restituição de 100% do valor adimplido, e sim de 20%. Sustentaram descumprimento da cláusula contratual de impontualidade por parte dos autores em razão da suspensão dos pagamentos. Afirmaram, ainda, que não haveria que se falar em ressarcimento por danos morais, tendo em vista que a obrigação de indenizar deve ter como fundamento a ocorrência de um dano, que precisa corresponder à lesão de um direito e o conseqüente prejuízo.

Segundo o relator do recurso, juiz de Direito Jerson Moacir Gubert, a quebra contratual se deu por conduta das rés. Quem contrata parte do pressuposto de que os prazos pactuados serão cumpridos, o que ocorreu no caso, tanto que a entrega foi prorrogada para julho de 2011, observou o relator. 

Ele acrescentou que não há falar em motivos para acionar a cláusula contratual de impontualidade uma vez que essa não pode beneficiar apenas uma das partes. Tendo em vista a realidade fática, os autores deixaram de efetuar os pagamentos com base no inadimplemento antecipado das rés, observou. Assim, a cláusula de impontualidade, que num primeiro momento se mostraria legal, no caso em exame se torna abusiva, afirmou. 

Houve a quebra contratual pela oferta e venda de um produto que não estava em condições de ser entregue aos consumidores na forma contratada. Para o relator, ademais, descabe retenção a qualquer título porque nenhum proveito adveio aos autores, por culpa imputável às demandadas. 

Quanto ao dano moral, numa sociedade de consumo, o crédito é bem de alto valor e a mácula indevida ao crédito gera o dano moral. Assim, o simples cadastramento indevido mostra-se suficiente para lesar o patrimônio moral.

O acórdão, unânime, já transitou em julgado. 

Atuaram em nome dos autores os advogados Teodoro Rosenfield Campis e Tairone Moreira Pacheco. 

(Proc. nº 71002537397 - com informações do TJRS e da redação do Espaço Vital).

 

Concessionária e seguradoras terão que pagar pensão a pai de menina que morreu eletrocutada

O pai de uma menina que morreu após sofrer descarga elétrica, causada por um fio de alta tensão que estava caído no chão, receberá pensão até a data em que a menina completaria 65 anos. Os magistrados da 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) mantiveram decisão de 1º Grau, da Juíza Fabiana Anschau Zaffari, da Comarca de Porto Alegre.Foto Ilustrativa

Caso

O autor da ação relatou que, em 19/10/2000, por volta das 19 horas, sua esposa e sua filha caminhavam de mãos dadas no Bairro Tamandaré, em Esteio, quando sofreram uma descarga elétrica de alta voltagem causada por um fio de alta tensão caído ao solo, rente ao meio-fio, submerso em uma poça d"água. As duas foram socorridas, mas acabaram falecendo dias depois.

O demandante sustentou que a culpa foi da AES Sul, concessionária do Estado para a distribuição de energia elétrica no município, e defendeu a condenação da ré ao pagamento de pensão mensal em razão da morte da filha.

Corréus

Citada, a AES Sul pleiteou incluir a Itaú Seguros S/A na lide, com quem mantinha contrato de seguro de Responsabilidade Civil Geral, que cobria eventos da ordem do que se sucedeu. Acolhida a denúncia, a seguradora, por sua vez, requereu a inclusão do IRB - Instituto Brasil Resseguros S/A ao processo, o que também foi concedido.

Decisão

A Juíza Fabiana Anschau Zaffari considerou a ação procedente, condenando a AES Sul ao pagamento de pensão ao pai da menina falecida no valor de 2/3 do salário mínimo nacional, a contar da data em que a vítima completaria 14 anos (18/12/06), quando, hipoteticamente, teria início atividade laborativa até os 25 anos, quando então a pensão passa a ser de 1/3 do salário mínimo nacional, devida até a data em que a filha completaria 65 anos.

Também foi julgada procedente em parte a denunciação à lide oposta pela AES SUL em face da Itaú Seguros e desta contra o IRB, que terão que pagar indenização regressivamente, nos limites impostos pela apólice, com a dedução da franquia.

Recurso

Todas as partes apelaram ao TJRS. Na 10ª Câmara Cível, o relator, Desembargador Túlio Martins, considerou que as questões referentes à ocorrência do fato e a suas consequências já foram decididas em outros feitos e estão cobertas pelo manto da coisa julgada. A discussão se dá apenas somente em relação ao pensionamento ao pai por conta da filha menor, bem como a responsabilidade sucessiva e/ou subsidiária das seguradoras e o valor da pensão.

Conforme entendimento pacífico no STJ é devida indenização por dano moral aos pais em decorrência da morte de filho, presumindo-se que este contribuía ou viria a contribuir para o sustento do lar, asseverou ele. O magistrado votou por manter o valor e prazo da pensão fixados em 1º Grau. No mais, observo que a distribuição de cargas solidárias e sucessivas de condenação, por força de demandas de garantia amparadas em apólices de seguro se deu dentro dos estritos limites da lei, pelo que o acerto da sentença.

Os Desembargadores Marcelo Cezar Müller e Jorge Alberto Schreiner Pestana votaram de acordo com o relator.

Apelação Cível nº 70051171502

Atuaram em nome do autor os advogados Sérgio José Arnoldo, Rodrigo de Assis, Márcia Elena Petry e Carla de Assis

 

Carência de plano de saúde não afasta cobertura de atendimento emergencial

A 1ª Turma Recursal do TJDFT negou provimento a recurso interposto pelo plano de saúde Amil, que foi condenado pelo 2º Juizado Cível de Brasília a ressarcir uma beneficiária, bem como indenizá-la, por não autorizar a realização de procedimento cirúrgico emergencial.

A autora ajuizou ação centrada na negativa de cobertura da Amil quanto à solicitação de cirurgia emergencial para retirada de cálculo nas vias biliares, em beneficiária com 88 anos de idade, dependente da autora. A negativa se deu ante o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, sendo que faltavam apenas 16 dias para seu término. Sustenta que o fato gerou despesas médicas e hospitalares a serem suportadas e, por isso, pede a devolução em dobro, além de danos morais.

Ao analisar o feito, o juiz explica que "a interpretação contratual literal e restritiva emprestada pela Amil (carência deve ser incondicionalmente obedecida) deve se curvar à que visualiza a função social da avença, vinculada que está à primazia da tutela do direito à saúde da contratante (ou beneficiária)". Acrescenta, ainda, que a jurisprudência é sedimentada no sentido da empresa de saúde arcar com gastos derivados do atendimento emergencial ou de urgência.

No que tange aos danos morais, o magistrado destacou o fato da autora (acompanhante) e sua mãe (doente e com 88 anos de idade) terem sido "convidadas" a desocupar, em plena madrugada o quarto do hospital onde se encontravam, à véspera da cirurgia, tudo em consequência da negativa de cobertura da Amil, "o que, convenhamos, malferiu a dignidade da consumidora, causando-lhe grave constrangimento". Daí porque o julgador reconheceu a tipicidade do abalo extrapatrimonial, passível de indenização.

Diante disso, o julgador decidiu que a Amil deve ressarcir a autora, sem a dobra pleiteada, visto que não se tratou de hipótese de cobrança indevida, na quantia de R$ 7.915,41, bem como pagar indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00, ambos acrescidos de juros legais e correção monetária.

Processo: 2010.01.1.216948-6

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