- Reajuste por Sinistralidade; 
- Plano Empresarial Familiar (“Falsos Planos Coletivos”); 
- Rescisão Unilateral do Contrato. 

 
ILEGALIDADE DOS REAJUSTES POR SINISTRALIDADE 

A maioria dos contratos de planos de saúde empresariais ou coletivos há a previsão do chamado reajuste por sinistralidade. Todavia, as cláusulas que preveem referido aumento na mensalidade não são de fácil compreensão, vez que não conceituam o que seria a tal da sinistralidade e sequer esclarecem os cálculos que são praticados para gerar a elevação no prêmio, ou quando muito, os mesmos são “explicados” de forma ininteligível e obscura. 
Em poucas palavras, reajuste por sinistralidade trata-se da diferença financeira entra os valores pagos pelo segurado e o custo dos sinistros suportados pela operadora de saúde num certo período, objetivando manter o equilíbrio contratual. 
A cláusula mais comum encontrada nesses planos coletivos é a que determina, resumidamente em uma linha, a revisão dos prêmios quando a sinistralidade ultrapassar 70% ou 75% do limite. Contudo, os segurados NUNCA sabem quando receberão esse aumento, vez que somente são notificados por uma carta anexada ao boleto já com o aumento determinado, sempre que o reajuste é aplicado é uma surpresa para os beneficiários. 
Desta forma, nos termos dos artigos 39 (vedado exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva) juntamente com o artigo 51 (nulidade de cláusulas abusivas) ambos do Código de Defesa do Consumidor, é ilegal a previsão contratual de reajuste por sinistralidade que não for claramente explanado nas condições gerais do contrato de saúde. 
A real atitude das operadoras de saúde com tal abuso é excluir o fator de risco da atividade securitária, tendo em vista que acaba repassando os gastos dos tratamentos médicos para os próprios pacientes. 
Atualmente, muitas são as empresas e consumidores que ingressam com ação judicial contra o plano de saúde para reduzir o valor da mensalidade abusiva, para não correr o risco da inadimplência por falta de condições financeiras de arcar com o alto prêmio. E felizmente, os Tribunais de Justiça têm decidido de forma favorável quanto a ilegalidade da cláusula quando não obedecer os seguintes itens: 
(A) Cláusula clara quanto aos cálculos e índices aplicados, observando o direito à informação (art. 6º, III do CDC); (B) O índice aplicado não pode ser dissonante da realidade econômica do país, o que causará desvantagem exagerada ao consumidor. 

PLANOS EMPRESARIAIS FAMILIARES (“OS FALSOS PLANOS COLETIVOS”) 

As operadoras de saúde passaram a anunciar a comercialização de planos coletivos para grupos de a partir 3 vidas e ao mesmo tempo muitas operadoras deixaram de comercializar planos individuais. 
Essa artimanha está em alta vez que os planos de saúde acabam alcançando pequenos grupos familiares que possuem negocio próprio, ou pequenas empresas, apenas com a oferta de uma mensalidade de menor valor, comparado ao plano individual que os consumidores possuíam, com a mesma qualidade de cobertura. 
A oferta desses novos planos são tão atrativas que muitas pessoas se associaram a sindicatos de sua categoria, ou até mesmo criaram o CNPJ para o grupo familiar para assim, se beneficiarem desse plano “BOM” e “BARATO”. 
Na verdade, trata-se de uma estratégia usada pelos planos de saúde para fugir da regulamentação da ANS, vez que com esses planos as operadoras não precisam obedecer aos reajustes autorizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
Entretanto, essa “falsa coletivização” é benéfica até o ponto que nenhum segurado do plano se utiliza dos serviços ofertados pelas operadoras de saúde, isso 
porque, qualquer tratamento prolongado do plano há um aumento gritante, uma vez que são poucas vidas para diluir o sinistro de utilização. 
Os Tribunais de Justiça estão calejados com essa conduta abusiva e têm decidido que quando se tratar de falsos planos coletivos, ou seja, com poucas vidas, o reajuste que deverá ser aplicado são os anuais autorizados pela ANS para os planos individuas, para não ocorrer um desequilíbrio entre as partes. 

DA RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO 

A maioria dos contratos coletivos possui uma previsão abusiva de rescisão do contrato a qualquer tempo, de forma imotivada, desde que informe a outra parte com uma antecedência de 30 dias. 
Certamente, essa cláusula é vendida pelos planos de saúde como uma segurança para a empresa contratante, acreditando esta que caso não possua condições de continuidade de manter o plano, este poderá rescindir sem qualquer prejuízo. 
Todavia, essa é mais uma artimanha dos planos de saúde para, quando aquele contrato não for mais interessante, diga-se financeiramente, esse poderá rescindir o contrato sem pensar nas vidas dos beneficiários maiores de idade que encontrarão dificuldades para contratar outros planos sem cumprir carência ou até mesmo beneficiários que estão em tratamento de um câncer, por exemplo. 
Felizmente os Tribunais de Justiça optam pela impossibilidade de rescisão unilateral do contrato coletivo quando for de forma imotivada. Válido destacar que os julgadores têm admitido apenas a extinção do contrato, seja ele individual ou coletivo, em caso de fraude e/ou de não pagamento do prêmio por período superior a 60 dias. 
 

Gabriela Cardoso Guerra Ferreira, Bacharel em Direito pela Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU. É advogada sócia do escritório Porto Guerra & Bitetti, especializada em Direito à Saúde especializada em Contratos de Consumo pela Pontifícia Universidade Católica- PUC-SP e Pós graduanda em Processo Civil pela Escola Paulista de Magistratura do Estado de São Paulo.