Plano de saúde condenado a prestar atendimento domiciliar

O STJ confirmou decisão so TJRS em processo no qual o escritório Gabriel Garcia Advogados da rede ClicDireito acionou a UNIMED a fim de que esta empresa pagasse pelos custos de um tratamento domiciliar de fisioterapia para uma idosa visto que a mesma não podia mais se locomover.

A Unimed que havia negado a cobertura foi condenada a pagar os custos do tratamento, pois conforme o julgador de primeiro grau dr. Walter José Girotto

"considerado que o seguro-saúde tem por finalidade primeira garantir a saúde do segurado em todas as situações de patologia, resulta a conclusão sobre a indevida negativa de cobertura securitária, e relevando ser considerada, ademais, a idade avançada da autora, associada à fratura sofrida e à recomendação médica de atendimento domiciliar (fls. 18/19), que são razões suficientes para enquadrar como caso emergencial passível de cobertura do plano de saúde." 

Processo: 001/1.10.0099722-8

Plano de saúde é condenado a pagar R$ 15 mil por recusar atendimento a gestante

Empresa de plano de saúde não pode recusar atendimento para gestantes que ainda não cumpriram a carência prevista para cobertura de procedimento urgente obstétrico. A decisão foi da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), na apelação que condenou a empresa Hapvida – Assistência Médica Ltda a pagar R$ 15 de indenização para D.P.F., que teve negado atendimento para procedimento de parto.A decisão foi proferida na última quarta-feira (19/08) e teve como relator do processo o desembargador Lincoln Tavares Dantas. Como a autora já havia cumprido período superior a 180 dias de carência, depreende-se que a assistência à apelada deveria ter sido prestada de forma integral, disse o relator em seu voto.Verifica-se nos autos que, no dia 2 de setembro de 1999, a cliente firmou contrato de cobertura de custos de assistência médico-hospitalar com a referida empresa de saúde. No mês seguinte à celebração do contrato, ela descobriu que estava grávida. Passou então a realizar consultas e exames pré-natais utilizando-se do plano de saúde.Entretanto, no dia do parto, sentindo dores e perdendo líquido amniótico, dirigiu-se ao Hospital Antônio Prudente, credenciado pelo plano de saúde. Depois de aguardar 1h30min em premente trabalho de parto em um quarto, foi informada de que não seria atendida por não ter cumprido a carência prevista. Em seguida foi conduzida ao Hospital Gomes da Frota, onde também não foi atendida por se tratar de um parto cesariano prematuro – inferior a 38 semanas de gestação. Desesperado, seu esposo a levou para a Maternidade Escola, onde foi feito o parto.Ela ajuizou ação de indenização por danos morais no Fórum Clóvis Beviláqua. A juíza da 19ª Vara Cível, Sérgia Maria Mendonça Miranda, julgou a ação procedente e condenou a empresa a pagar R$ 30 mil por danos morais à paciente, devendo ser acrescido de juros moratórios.Inconformado, o Hapvida interpôs recurso apelatório (2000.0116.0044-7/1) no TJCE para modificar a decisão da magistrada. Ele alegou, em síntese, que o atendimento não foi prestado porque não se tratava de caso de urgência. Ele argumenta também que a paciente tinha cumprido pouco mais de 180 dias da carência, quando a cláusula 6ª do contrato prevê 300 dias para atendimento obstétrico, inclusive partos.Ao julgar o processo, a 4ª Câmara Cível deu parcial provimento ao recurso, mas apenas para ajustar o valor da indenização, que passou de R$ 30 para R$ 15 mil. De acordo com os desembargadores, a quantia é suficiente para amenizar o abalo sofrido pela paciente, sem representar o enriquecimento indevido, além de manter o caráter pedagógico, de modo a desencorajar a reiteração de semelhantes casos no futuro.Sobre a carência, eles destacaram que a Agência Nacional de Saúde, na série Planos de Saúde Conheça Seus Direitos, esclarece que o parto anterior à 38ª semana de gravidez é considerado prematuro. Nessa condição é caracterizado como procedimento de urgência, de modo que ela tinha direito à cobertura do parto.Fonte: TJCE

Plano de saúde é condenado a indenizar família de idosa em R$ 50 mil por demora no atendimento

Ao entrar com a ação para ser indenizada, a autora argumentou que as chances de sobrevivência da mãe foram certamente reduzidas devido à falha do plano de saúde em providenciar uma ambulância para dar atendimento numa situação de emergência.


A empresa Mayer Sistemas de Saúde LTDA (Hospital Mayer) foi condenada, em liquidação extrajudicial, a indenizar em R$ 50 mil por danos morais a filha de uma cliente de 80 anos, hoje já falecida. A decisão é do juiz em exercício na 32ª Vara Cível do Rio de Janeiro (RJ), Belmiro Fontoura Ferreira Gonçalves.

Segundo a autora da ação, a empresa foi acionada para socorrer a mãe que passava mal em casa. Após esperar por uma hora a ambulância do plano de saúde, os parentes decidiram levar a idosa no próprio carro da família. Durante o percurso, ela sofreu um desmaio perto de um quartel do Corpo de Bombeiros. Os familiares procuraram ajuda no local, e os bombeiros prestaram atendimento emergencial. Em seguida, a senhora foi levada para o Hospital Estadual Alberto Torres, em Niterói (RJ).

A família continuou em contato com o plano de saúde, para que fosse providenciada a internação em uma UTI, pois o hospital público não fornecia o atendimento. A remoção somente aconteceu na noite seguinte, depois que três ambulâncias foram recusadas por não possuírem os equipamentos necessários. Durante todo o tempo de espera, a paciente ficou em um leito considerado inadequado. A paciente morreu após cinco dias de internação no hospital do convênio.

Ao entrar com a ação para ser indenizada, a autora argumenta que as chances de sobrevivência da mãe foram certamente reduzidas devido à falha do Plano de Saúde Mayer em providenciar uma ambulância para dar atendimento numa situação de emergência.

Na defesa, a empresa ré alegou que "a mãe da autora estava com 80 anos, era portadora de diabetes e possuía vasto histórico de problemas cardíacos". O magistrado entendeu que "impunha-se, na presente hipótese, um célere atendimento, o que deixou a demandada de prestar". Na sentença, ressaltou que o plano de saúde atentou contra a dignidade da autora e que os efeitos do ato ilícito repercutiram não apenas diretamente sobre a idosa, mas também sobre a filha.

Processo: nº 0016515-25.2011.8.19.0001

Fonte: TJRJ

Carência de plano de saúde não afasta cobertura de atendimento emergencial

A 1ª Turma Recursal do TJDFT negou provimento a recurso interposto pelo plano de saúde Amil, que foi condenado pelo 2º Juizado Cível de Brasília a ressarcir uma beneficiária, bem como indenizá-la, por não autorizar a realização de procedimento cirúrgico emergencial.

A autora ajuizou ação centrada na negativa de cobertura da Amil quanto à solicitação de cirurgia emergencial para retirada de cálculo nas vias biliares, em beneficiária com 88 anos de idade, dependente da autora. A negativa se deu ante o argumento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, sendo que faltavam apenas 16 dias para seu término. Sustenta que o fato gerou despesas médicas e hospitalares a serem suportadas e, por isso, pede a devolução em dobro, além de danos morais.

Ao analisar o feito, o juiz explica que "a interpretação contratual literal e restritiva emprestada pela Amil (carência deve ser incondicionalmente obedecida) deve se curvar à que visualiza a função social da avença, vinculada que está à primazia da tutela do direito à saúde da contratante (ou beneficiária)". Acrescenta, ainda, que a jurisprudência é sedimentada no sentido da empresa de saúde arcar com gastos derivados do atendimento emergencial ou de urgência.

No que tange aos danos morais, o magistrado destacou o fato da autora (acompanhante) e sua mãe (doente e com 88 anos de idade) terem sido "convidadas" a desocupar, em plena madrugada o quarto do hospital onde se encontravam, à véspera da cirurgia, tudo em consequência da negativa de cobertura da Amil, "o que, convenhamos, malferiu a dignidade da consumidora, causando-lhe grave constrangimento". Daí porque o julgador reconheceu a tipicidade do abalo extrapatrimonial, passível de indenização.

Diante disso, o julgador decidiu que a Amil deve ressarcir a autora, sem a dobra pleiteada, visto que não se tratou de hipótese de cobrança indevida, na quantia de R$ 7.915,41, bem como pagar indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00, ambos acrescidos de juros legais e correção monetária.

Processo: 2010.01.1.216948-6

Condenado plano de saúde por retardo na detecção de câncer

A 6ª Câmara Cível do TJRS, por maioria de votos, manteve a condenação da UNIMED-Porto Alegre ao pagamento de danos morais e materiais e pensão à família de cliente que faleceu em decorrência da demora na detecção de câncer (condrossarcoma).

Para o Desembargador Artur Arnildo Ludwig, relator, “não há como a demandada fugir da responsabilidade objetiva, pois ela é fornecedora de serviço médico, razão por que deve responder, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeito na prestação dos serviços”.

Historiou que a paciente foi atendida nas dependências da UNIMED pelo seu corpo médico, que não lhe dispensou a devida atenção, conforme se verifica do conjunto probatório existente nos autos, pois ela estava sendo acometida por um câncer sem que, pelo menos, tivesse havido alguma suspeita diagnosticada pelos seus profissionais.Entende o magistrado que “a obrigação das operadoras de plano de saúde é de resultado, ou seja, citando doutrina, há o “compromisso de prestar um serviço médico de alto padrão e confiabilidade – o contrato é considerado descumprido quando o serviço não é executado nos moldes prometidos, como ocorre quando há um erro médico”.

Também considera que a sociedade de médicos deveria ter demonstrado inexistir o defeito na prestação dos serviços ou ser a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, como explicita o art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor.Afirmou em seu voto que restou evidente a existência de nexo de causalidade entre o sofrimento da paciente, em decorrência da doença que lhe afligiu, e a conduta da UNIMED, que falhou na prestação do serviço médico, pela desídia dos seus profissionais, por não terem descoberto em tempo hábil o tumor, que só mais tarde veio a ser diagnosticado pelo SUS, quando já estava adiantado o seu estágio de evolução.Para a Desembargadora Liége Puricelli Pires, a decisão condenatória baseou-se no erro de diagnóstico.

“Efetivamente até a descoberta da gravíssima doença – condrossarcoma – a autora procurou atendimento 17 vezes, queixando-se de dor”. Afirmou a magistrada, citando médico ouvido durante a instrução, que “erro médico em câncer é o sujeito abordar uma lesão sabidamente cancerígena de uma forma inadequada (...)”.

Considerou ainda que “os médicos deveriam ter suspeitado de uma patologia mais grave, já que a paciente insistentemente queixava-se de dor”. E concluiu: “tenho que não houve prestação de serviço séria, o que causou imensurável sofrimento (...).

Divergência

Já o Desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, que presidiu o julgamento ocorrido em 13/8, divergiu dos votos anteriores.

Para o magistrado, “a demora no diagnóstico não decorreu de falha no serviço prestado pelos médicos, mas da natureza da doença – de difícil diagnóstico – e da ausência de sintomas que facilitassem a sua descoberta por ocasião das primeiras consultas”.Citou testemunha médica, que afirmou que um dos primeiros tratamentos para esse tipo de tumor “é a amputação do membro afetado – daí se conclui que ainda que tivesse sido possível diagnosticar o tumor meses antes, a indicação de tratamento teria sido a mesma: amputação do membro afetado”.

Outra testemunha fundamental, no entender do magistrado, médico especialista em oncologia ortopédica, afirmou que a autora o procurou pela primeira vez em fevereiro de 2003, levando exames, “ocasião em que apresentava volume na coxa esquerda e liminação no quadril – salientou que o tumor do tipo que acometeu a requerente evolui, comumente, de forma silenciosa e discreta e vem a se manifestar em estágio mais avançado”.Concluiu o voto afirmando que “a prova produzida nos autos demonstrou que os médicos fizeram o possível, considerando os sintomas apresentados e os resultados dos exames realizados para investigar especificamente as queixas da demandante”.

O Desembargador Palmeiro da Fontoura considerou comprovado que o tratamento para a espécie de tumor do caso é exclusivamente o cirúrgico, de modo que a prescrição de amputação da sua perna não poderia ser imputada como consequência da demora no diagnóstico da doença.Condenação por danos morais

Com a sentença do Juiz de Direito Ramiro Oliveira Cardoso, de Novo Hamburgo, confirmada pelo voto da maioria do colegiado, a empresa foi condenada ao pagamento dos danos morais no valor de 250 salários mínimos à época do diagnóstico, 13/2/2003, corrigidos monetariamente e com juros de mora e ao pagamento dos danos materiais consistente nas despesas hospitalares, ambulatoriais e deslocamentos; e a pensão de um salário mínimo por mês, tudo em benefício da família da paciente falecida.

Proc. 70028305050

Fonte: TJRS

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