Plano de saúde deve pagar realização de videocirurgia redutora de estômago

Mantida liminar pO Desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, do TJRS, determinou à Unimed Porto Alegre cobrir despesas de cirurgia bariátrica (redução de estômago) pelo método videolaparoscópico. Reconhecendo a necessidade de proteção à vida, confirmou a tutela antecipada favorável à autora da ação, portadora de obesidade mórbida. Destacou que o plano de saúde não exclui de forma expressa a utilização da técnica cirúrgica.Em decisão monocrática, o magistrado considerou haver risco na demora da realização cirúrgica laparoscópica. “Residindo esse na gravidade da moléstia e no seu caráter progressivo.” Salientou que o procedimento cirúrgico foi indicado por três médicos consultados. A laparoscopia, disse, tem custo menor do que o método cirúrgico tradicional.RecursoA seguradora do plano de saúde interpôs recurso de Agravo de Instrumento contra a medida liminar concedida em primeira instância. Alegou não ter responsabilidade contratual com a terapêutica escolhida pela segurada. Sustentou que o órgão regulador não avaliza a cirurgia bariátrica pela de técnica de videolaparoscopia.Conforme o Desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do aderente. A previsão está contida no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).No caso, assinalou, também se aplica o art. 16 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. Esclareceu que a norma é aplicável em decorrência das renovações periódicas.O método cirúrgico videolaparoscópico, concluiu, “é menos dispendioso do que o convencional, sendo, portanto, mais benéfico para ambas as partes.”A laparoscopia permite ao médico visualizar o interior do abdômen através de uma ótica que o visualiza e ilumina ao mesmo tempo, transferindo assim a imagem para um monitor de vídeo.Proc. 70032204380

Plano de saúde é condenado a pagar R$ 15 mil por recusar atendimento a gestante

Empresa de plano de saúde não pode recusar atendimento para gestantes que ainda não cumpriram a carência prevista para cobertura de procedimento urgente obstétrico. A decisão foi da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), na apelação que condenou a empresa Hapvida – Assistência Médica Ltda a pagar R$ 15 de indenização para D.P.F., que teve negado atendimento para procedimento de parto.A decisão foi proferida na última quarta-feira (19/08) e teve como relator do processo o desembargador Lincoln Tavares Dantas. Como a autora já havia cumprido período superior a 180 dias de carência, depreende-se que a assistência à apelada deveria ter sido prestada de forma integral, disse o relator em seu voto.Verifica-se nos autos que, no dia 2 de setembro de 1999, a cliente firmou contrato de cobertura de custos de assistência médico-hospitalar com a referida empresa de saúde. No mês seguinte à celebração do contrato, ela descobriu que estava grávida. Passou então a realizar consultas e exames pré-natais utilizando-se do plano de saúde.Entretanto, no dia do parto, sentindo dores e perdendo líquido amniótico, dirigiu-se ao Hospital Antônio Prudente, credenciado pelo plano de saúde. Depois de aguardar 1h30min em premente trabalho de parto em um quarto, foi informada de que não seria atendida por não ter cumprido a carência prevista. Em seguida foi conduzida ao Hospital Gomes da Frota, onde também não foi atendida por se tratar de um parto cesariano prematuro – inferior a 38 semanas de gestação. Desesperado, seu esposo a levou para a Maternidade Escola, onde foi feito o parto.Ela ajuizou ação de indenização por danos morais no Fórum Clóvis Beviláqua. A juíza da 19ª Vara Cível, Sérgia Maria Mendonça Miranda, julgou a ação procedente e condenou a empresa a pagar R$ 30 mil por danos morais à paciente, devendo ser acrescido de juros moratórios.Inconformado, o Hapvida interpôs recurso apelatório (2000.0116.0044-7/1) no TJCE para modificar a decisão da magistrada. Ele alegou, em síntese, que o atendimento não foi prestado porque não se tratava de caso de urgência. Ele argumenta também que a paciente tinha cumprido pouco mais de 180 dias da carência, quando a cláusula 6ª do contrato prevê 300 dias para atendimento obstétrico, inclusive partos.Ao julgar o processo, a 4ª Câmara Cível deu parcial provimento ao recurso, mas apenas para ajustar o valor da indenização, que passou de R$ 30 para R$ 15 mil. De acordo com os desembargadores, a quantia é suficiente para amenizar o abalo sofrido pela paciente, sem representar o enriquecimento indevido, além de manter o caráter pedagógico, de modo a desencorajar a reiteração de semelhantes casos no futuro.Sobre a carência, eles destacaram que a Agência Nacional de Saúde, na série Planos de Saúde Conheça Seus Direitos, esclarece que o parto anterior à 38ª semana de gravidez é considerado prematuro. Nessa condição é caracterizado como procedimento de urgência, de modo que ela tinha direito à cobertura do parto.Fonte: TJCE

Plano de saúde condenado a pagar indenização por danos morais

O Bradesco Saúde foi condenado a pagar R$ 8.300,00 de indenização, a título de danos morais, a um consumidor por negar reembolso.

A seguradora recorreu da sentença, mas os desembargadores da 1ª Câmara Cível do TJRJ decidiram mantê-la. O reclamante, cliente do plano de saúde desde 1997, precisou fazer exames que determinaram a necessidade de uma cirurgia no coração.

O gasto total do autor da ação com exames e com a operação foi de R$ 20 mil, mas a empresa só reembolsou a quantia de R$ 3.705,86.

A 1ª Câmara Cível concordou que o contrato estabelecido com o segurado garante o pagamento integral das despesas referentes aos exames e à cirurgia. O Bradesco Saúde, além de pagar a indenização por danos morais, terá que ressarcir o cliente no valor total das despesas médicas.

De acordo com os desembargadores, a recusa do reembolso de alguns exames é descabida, uma vez que cabe a junta médica aferir a real necessidade do paciente.

O desembargador Fábio Dutra, relator do processo, afirma que não pode ser considerado razoável que um contrato que prevê a cobertura para uma determinada doença e a internação do segurado, contenha cláusula que restrinja os exames que serão reembolsados

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Fonte: TJRJ

Plano de Saúde indenizará paciente por não pagar cirurgia bariátrica

Amil Assistência Médica Internacional, BRB Saúde Caixa de Assistência, e Clube Aliança de Benefícios Assistenciais terão que indenizar uma consumidora em R$ 10 mil, por danos morais, e ainda pagar R$ 22 mil referentes ao custo de uma cirurgia bariátrica. Isso porque o plano de saúde se recusou a pagar a cirurgia, nas vésperas do procedimento, que já estava previamente marcado. A decisão é da 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

De acordo com os autos, a consumidora havia contratado o plano de saúde BRB Saúde Caixa de Assistência, em abril de 2007. No entanto, pouco tempo depois, foi informada que em virtude do desequilíbrio econômico financeiro causado pelo baixo número de adesões, o plano de saúde contratado havia se tornado inviável.

No mesmo comunicado, o BRB Saúde afirma que celebrou um convênio com o Clube Aliança que se comprometeria a receber todos os seus beneficiários e que aproveitaria as carências já cumpridas, não existindo qualquer interrupção no atendimento médico hospitalar e odontológico, com a utilização dos serviços prestados pela operadora Amil.

Por isso, sentiu-se surpreendida quando nas vésperas da cirurgia recebeu a informação da negativa de pagamento dos custos, numa sexta-feira. A consumidora alega que precisou levantar os R$ 22 mil necessários para o pagamento da cirurgia, uma vez que já estava tudo pronto para a realização dos procedimentos e ela necessitava da sua realização devido ao quadro de obesidade mórbida pelo qual passava.

Depois de realizado o procedimento, ela entrou na justiça pedindo o ressarcimento dos valores pagos e indenização por danos morais.

Os operadores do plano de saúde alegaram que ela precisava observar um prazo de carência de 24 meses para poder ter direito ao pagamento da cirurgia. Mas, esse argumento não foi aceito pelo desembargador relator, uma vez que ela foi informada que os prazos de carência seriam aproveitados pela operadora que estava sendo contratada pela BRB Saúde. Assim, condenou as operadoras ao pagamento da indenização de R$ 10 mil, por danos morais, e manteve a condenação para que restituam os valores pagos pela consumidora para a realização da cirurgia.

A decisão foi unânime e não cabe mais recurso de mérito

Processo: 2009 01 1 031488-5

Plano de Saúde deve bancar remédio de R$ 6 mil

Plano de saúde é obrigado a custear medicamento para terapia-alvo de câncer de pulmão que tem o custo médio de R$ 6 mil por caixa e dura um mês. A decisão é da 3ª Vara Cível do Foro Regional da Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro. A autora, defendida pelo advogado Alexandre Carneiro de Freitas, entrou com ação contra a Amico Saúde S.A, que se recusava a pagar pelo medicamento. Em caso de descumprimento, a seguradora deve pagar multa diária de R$ 5 mil.

“A negativa da ré em fornecer medicamento denominado Tarceva 150mg, viola o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal e a restrição de direito essencial, inerente à natureza do contrato, que corresponde ao artigo 51, parágrafo 1º, inciso II, da Lei 8.078/90 (são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código) uma vez que a hipótese em apreciação cuida de relação de consumo", afirmou o juiz Augusto Alves.

De acordo com a decisão, a situação da autora é de extrema gravidade. Isso porque tem câncer de mama e de pulmão e precisa dar continuidade ao tratamento radio e quimoterápico com a aplicação do medicamento Tarceva. A necessidade foi confirmada em laudo médico.

“Pode-se afirmar que a parte autora não pode aguardar decisão final neste processo, na medida em que há risco até mesmo de morte”. Com esse entendimento, Augusto Alves, aplicou ao caso a tutela antecipada utilizando-se do artigo 273, e inciso I, do CPC, que afirma que há fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Processo: 0024367-58.2011.8.19.0209

Leia a decisão:

DECISÃO EM 14/09/2011: 
"Trata-se de ação ordinária com pedido de tutela antecipada proposta por A.S.S. em face de AMICO SAÚDE LTDA., através da qual a parte autora requereu que a parte ré seja compelida a custear com o tratamento de câncer da mesma autora, notadamente com a utilização do medicamento indispensável para a sobrevivência da mesma autora denominado ´TARCEVA 150 mg´, conforme indicação médica de fls. 24, sendo que a negativa da ré em fornecer dito medicamento, se constitui na violação do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, e a restrição de direito essencial, inerente à natureza do contrato em exame, pela empresa ré, afigura-se abusiva, nos termos do disposto no artigo 51, parágrafo 1º, inciso II, da Lei 8.078/90, uma vez que a hipótese em apreciação cuida de relação de consumo.

São requisitos autorizadores para a concessão da medida ora pleiteada a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação. Além disso, não deve a decisão ser irreversível.

Da narrativa da autora, bem como em razão dos documentos que acompanham a inicial (fls. 18/31), percebe-se a probabilidade do direito da mesma autora. A situação da parte autora hoje é de extrema gravidade considerando que apresenta câncer de mama e de pulmão, necessitando dar continuidade ao tratamento radio e quimoterápico com a aplicação do fármaco acima mencionado, conforme laudo médico de fls. 21.

Quanto ao perigo de dano irreparável ou de difícil reparação pode-se afirmar que a parte autora não pode aguardar decisão final neste processo, na medida em que há risco até mesmo de morte, considerando a necessidade de tratamento quimioterápico específico para o tratamento de câncer, de acordo com prescrição médica de fls. 24.

Com efeito, em relação ao perigo de irreversibilidade da medida pleiteada, entendo que ao considerarmos os valores envolvidos na questão, o direito à saúde e à vida são, em evidência solar, aqueles que merecem proteção, sendo certo que, na hipótese de ser proferida uma decisão final neste processo contrária à parte autora, esta poderá, se for o caso, indenizar a ré de qualquer prejuízo.

Posto isto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA REQUERIDA PELA AUTORA, porque presentes os requisitos do artigo 273, e inciso I, do CPC, para o fim de determinar que a empresa ré forneça o medicamento denominado ´TARCEVA 150 mg´, IMEDIATAMENTE, a contar da sua intimação, enquanto o médico reputar necessário para o pronto restabelecimento da saúde da autora, sob pena do pagamento de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo da configuração em tese de eventual crime de desobediência.

Intime-se a empresa ré, por mandado judicial, a ser cumprido POR OFICIAL DE JUSTIÇA PLANTONISTA, instruindo-se com cópia dos documentos de fls. 21 e de fls. 24.

 

Por Camila Ribeiro de Mendonça

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