Plano de saúde não pode limitar sessões de radioterapia e quimioterapia

O Superior Tribunal de Justiça tem considerado abusivas as restrições impostas por plano de saúde que prejudiquem a eficácia de tratamento relacionado à cobertura contratada.

Seguindo essa tendência, a Terceira Turma negou um recurso especial em que o Centro Transmontano de São Paulo pretendia limitar em dez sessões a cobertura de radioterapia e quimioterapia, como prevê seu estatuto.

O relator do caso, ministro Sidnei Beneti, apontou que a súmula n. 302 do STJ afirma ser abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do segurado.

Interpretando a súmula analogicamente, o ministro concluiu que, se não é possível limitar o tempo de internação, também não é possível limitar quantidade de sessões de radioterapia ou quimioterapia.

No recurso contra decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, o Transmontano alegou, em resumo, que não está ligado ao segurado por uma relação de consumo, mas por uma relação estatutária, de forma que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não poderia ser aplicado.

Para o ministro Sidnei Beneti, o tribunal estadual decidiu de acordo com a jurisprudência do STJ, ao reconhecer a instituição como prestador de serviço e aplicar do CDC.

Segundo o relator, a natureza da empresa que presta serviço de cobertura médico-hospitalar não influi na determinação da incidência ou não da lei do consumidor.

Por reconhecer a incidência do CDC e o abuso da cláusula contratual/estatutária que limita o número de sessões de radioterapia e quimioterapia, conforme analisado pelo relator, todos os ministros da Terceira Turma negaram o recurso.

Plano não pode limitar sessões de fisioterapia

Mais uma notícia boa na área do direito da saúde, pois uma decisão da 2ª Vara Federal Cível de São Paulo declarou nula cláusula contratual que limita a cobertura das sessões de fisioterapia a clientes de plano de saúde nos contratos celebrados antes do dia 3 de setembro de 1998.

O legal disto é que conforme as demais decisões já publicadas aqui no ClicDireito, a jurisprudência vem se firmando no sentido de que - não cabe nenhuma limitação de tratamento por parte dos planos de saúde. 

Neste caso, a declaração de nulidade foi dada em Ação Civil Pública movida pelo Ministério Público Federal contra plano de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com base na abusividade da cláusula, que só dava aos clientes o direito de ter dez sessões de fisioterapia por ano.

Na defesa, o plano de saúde alegou que a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia sem limitação do número de sessões só passou a existir depois da Lei 9.656/98, que entrou em vigor em 2 de setembro de 1998.

Na decisão, o juiz Paulo Cezar Nevez Junior declarou a nulidade da cláusula com fundamento no artigo 51, XV, do Código de Defesa Consumidor e disse que "a limitação do número de sessões de fisioterapias cobertas pelo plano restringe o próprio direito à prestação dos serviços, uma vez que realizar tratamento parcial equivale a não realizar o tratamento".

A declaração foi acompanhada de uma condenação do plano de saúde e da ANS ao pagamento do reembolso dos valores das sessões de fisioterapias pagas por seus clientes nos últimos dez anos, de multa por danos morais coletivos no valor de R$ 50 mil e a informar a todos os seus contratantes alcançados pela sentença, o teor desta. 

Original da Assessoria de Imprensa da Justiça Federal em São Paulo.

Ação Civil Pública 0024753-25.2006.403.6100

Reajuste de plano de saúde não pode ser abusivo

Os reajustes em plano de saúde, ainda que previstos em contrato, não podem ferir os princípios da razoabilidade, sob pena de causar prejuízo irreparável ao consumidor. A conclusão é do Juiz da Comarca de Veranópolis, Paulo Meneghetti, para prover parcialmente o pedido de revisão de reajustes das mensalidades por faixa de idade proposto por casal de idosos contra Unimed Nordeste RS.

Com a decisão, o reajuste que havia sido aplicado a idosa decresce dos 85,77% em 2001, para 30%, com o reembolso dos valores pagos desde então, corrigidos pelo IGP-M e com os juros legais, exceto a prescrição a incidir sobre as parcelas vencidas há mais de três anos do ingresso da ação. Quanto ao marido, foi mantido o percentual de 12% para o acréscimo.

Inicialmente o julgador afirma o pleno direito de quem se beneficia de plano de saúde discutir a validade das cláusulas do contrato. Quanto ao mérito da questão o Juiz Menegheti explica que, conquanto o Estatuto do Idoso, de 2003, proíba acréscimos por idade a partir dos 60 anos, “até 1º/01/2004, deve ser aplicado o previsto pelas partes, sob pena de afronta ao princípio constitucional de proteção ao ator jurídico perfeito”. Assim, continua, a Lei 10.741/03 (Est. do Idoso) perde efeito retroativo para situação já consolidada.

Portanto, a decisão do caso passa por considerar cálculo atuarial com previsão de reajuste por idade, com a incidência do artigo 51, IV, do código de Defesa do Consumidor “para permitir a revisão de cláusula abusiva”, indica.

Sobre o contrato da mulher, discorreu o Juiz: “Teve reajuste de faixa etária, no período de jan/2001 a jul/2001, em 85,77%, o que estava autorizado pelo contrato. No entanto, tal reajuste, que quase dobrou a prestação, ofendeu os princípios da normalidade e razoabilidade, devendo se revisado por abusivo, nos termos CDC”.

Ao adequar em 30% o reajuste, o magistrado sustentou que o valor já tem sido praticado no TJ, “de forma a não desequilibrar a relação econômica, nem inviabilizar a continuidade do plano”. A decisão é de 24/10.Autor: Fonte: TJRS

Em auxílio-doença, plano de saúde não pode ser suspenso

A Zero Hora Editora Jornalística S. A. deve restabelecer, por determinação da 5ª Turma do Tribunal Superior do Trabalho, o plano de saúde de um empregado portador de HIV e de trombose que está com o contrato suspenso. A empresa questionava decisão do Tribunal Regional do Trabalho da 12ª Região (Santa Catarina).

Os ministros que analisaram o recurso entenderam como correta o acórdão do regional. Para o TRT-12, embora a sustação do contrato de trabalho determina que, de um lado, que o empregado fica desobrigado da prestação de serviço e, de outro, que o empregador não deva mais pagar o salário, ela não atinge todos os direitos do contrato.

Assim, permaneceriam intactas todas as obrigações acessórias, como é o caso do plano de saúde. Nesse caso, o benefício tem fundamento no vínculo de emprego, mas não decorre diretamente da prestação de serviços. Além disso, assinalou o acórdão regional, o direito do trabalhador de obter assistência médico-hospitalar digna se sobrepõe ao direito do empregador de cancelar unilateralmente o plano de saúde.

Depois de dois anos afastado pelo auxílio-doença, o plano de saúde do trabalhador foi cancelado. Apesar de o homem precisar dos serviços médicos, a editora argumentou que “a liberalidade em fornecer um plano de saúde aos seus empregados com mais de um ano de empresa cessa após também um ano de concessão”. Ainda de acordo a empregador, o trabalhador poderia usar o sistema público de saúde.

Como explicou a relatora do acórdão no TST, o artigo 60 da Lei 8.213, de 1991, que dispõe sobre os planos de benefício da Previdência Social, não foi violado. De acordo com o dispositivo, “o auxílio-doença será devido ao segurado empregado a contar do décimo sexto dia do afastamento da atividade, e, no caso dos demais segurados, a contar da data do início da incapacidade e enquanto ele permanecer incapaz”. Com informações da Assessoria de Comunicação do TST.

Prazo de carência em plano de saúde não pode ser exigido em parto de urgência

A 5ª Câmara Cível do TJRS condenou a UNIMED Porto Alegre ao ressarcimento integral  de despesas com uma cesariana. A paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência do plano, nos casos de procedimentos obstétricos, e teve que realizar uma cesárea de urgência. Na Justiça, ela ingressou com ação requerendo a cobertura total das despesas médico-hospitalares do parto.

O direito foi reconhecido em 1º Grau e confirmado pelo TJRS.

Caso

A autora da ação foi beneficiária do plano de saúde UNIMED recisão de  se contrato de trabalho e, 15 dias depois, contratou o mesmo plano mediante convênio junto à sua nova empresa

Quando estava na 38ª semana de gestação, a autora sofreu uma queda, colocando em risco de morte o feto. Foi submetida a uma cesariana de urgência, antes do tempo marcado para o final da gestação, porém, não havia cumprido o prazo de carência do plano para esse tipo de procedimento.

A UNIMED se negou a cobrir os gastos com o parto alegando falta de cumprimento do contrato. Explicou que o prazo de carência nessas situações é de 300 dias. No entanto, a autora afirmou que, segundo o Manual de Orientação fornecido pela UNIMED, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24 horas.

A autora ingressou na Justiça pedindo o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares com o parto.


(imagem meramente ilustrativa)

Sentença

O processo foi julgado na 10ª Vara Cível do Foro Central de POA. O

Juiz de Direito Luiz Augusto Guimarães de Souza condenou a UNIMED ao ressarcimento das despesas com a cesárea da autora da ação.

Na sentença, o magistrado afirma que o código de Defesa do Consumidor determina que os contratos que regulam as relações de consumo devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor. Destacou ainda que o próprio pacto securitário descreve o que se entende pela terminologia urgência, incluindo na definição os eventos obstétricos.

Além da cobertura integral das despesas médicas da autora, a UNIMED foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 1 mil, corrigidos pelo IGP-M e acrescidos de juros de 1% ao mês.

Apelação

No recurso ao Tribunal de Justiça, a UNIMED alegou que o prazo de carência contratual deve ser respeitado e que o estado de saúde em que se encontrava a demandante, em razão de sua queda, não produz imediata inaplicabilidade do período carencial.

O recurso foi julgado pela 5ª Câmara Cível do TJRS. O Desembargador relator, Jorge Luiz Lopes do Canto, negou provimento ao apelo confirmando a sentença.

Em sua decisão, o magistrado destacou que mesmo que se considere a existência de nova contratação, diante do pequeno lapso temporal entre os contratos firmados com a UNIMED, trata-se de situação de urgência/emergência, em que o prazo de carência é de 24 horas.  Verificado o caráter de emergência exigido no momento da internação da parte autora, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que o atendimento deste interregno de tempo importaria a submeter o beneficiário a desnecessário risco de morte, explicou Jorge Luiz Lopes do Canto. 

Participaram do julgamento, votando no mesmo sentido, os Desembargadores Gelson Rolim Stocker e Isabel Dias Almeida. 

Apelação nº 70043185727


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