Plano não pode fixar limite de despesa hospitalar
É abusiva cláusula contratual que estipula limite máximo de custo para internação de segurados por planos de saúde. A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça equiparou a limitação monetária de cobertura para as despesas hospitalares à limitação de tempo de internação.
A Justiça paulista havia entendido que a cláusula era legal, já que apresentada com clareza e transparência, de forma que o contratante teve pleno conhecimento da limitação.
Já o STJ entendeu diferente. “Não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro”, explicou o relator do recurso, ministro Raul Araújo.
Ao analisar o caso, a 4ª Turma entendeu que a cláusula que estabelecia um montante de R$ 6,5 mil era abusiva. Na visão do colegiado, limitar o valor do tratamento é incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. “Esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame”, afirmou Araújo.
O plano de saúde foi condenado a indenizar pelos danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pela empresa. O plano também foi condenado a pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
A disputa foi levada ao Judiciário pela família de uma mulher que morreu em decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de hospital conveniado da Medic S.A. Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio. No décimo quinto dia de internação, o plano recusou-se a custear o restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo de custeio, no valor de R$ 6,5 mil.
Por força de decisão liminar, o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da paciente. Mais tarde, na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista e reformado pelo STJ.
Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Revista Consultor Jurídico, 22 de fevereiro de 2012