Planos de saúde são obrigados a cobrir cesariana após migração de contrato

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O juiz da 4ª Vara Cível de Brasília determinou que a Aliança Administradora de Benefício de Saúde mantenha os benefícios oferecidos pela AMIL, antiga seguradora contratada pelo Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento - MAPA, sob pena de multa no valor de R$ 100 mil por dia caso a ordem seja descumprida.


Sustenta a autora que desde 2001 era segurada da Assistência Médica Internacional Ltda - AMIL, por meio do Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento, mas que a partir de março de 2010, o Ministério encaminhou seus servidores para atendimento intermediadowidth="200" pelo Grupo Aliança.

Afirma ainda que na 32ª semana de gravidez e parto previsto para abril buscou uma solução para manter os benefícios oferecidos pela Amil, que garantia o acompanhamento do obstetra, os honorários médicos para o parto, além de exames de ultra-som gestacional, mas foram todos negados pela Aliança.

Destaca na ação que mesmo necessitando com urgência da assistência médica, não consegue da AMIL e nem da Aliança, a prestação garantida do serviço devido.

Na decisão, o magistrado deferiu a antecipação de tutela e determinou às requeridas a continuidade dos efeitos do contrato de seguro de saúde antes existente entre a AMIL e os requerentes, assegurando a cobertura integral no que se refere ao parto.

O juiz também garantiu o atendimento médico, hospitalar, a disposição de toda a rede credenciada e de seus respectivos profissionais, todo o reembolso das despesas efetuadas com o parto. Fixou o prazo de 24 horas para o cumprimento da decisão sob pena de multa de R$ 100 mil por dia, em caso de descumprimento da ordem. ;


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Fonte: TJDFT

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Planos de saúde são obrigados a dar cobertura a cirurgia bariátrica

Os planos de saúde são obrigados a custar as cirurgias bariátricas - para redução de estômago - e esta é uma questão já bem pacificada na jurisprudência. No tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, há muitos anos os planos são condenados a pagar pela cirurgia, assim lá em 2009 já era notícia na página do TJRS que: O Desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho do TJRS manteve decisão liminar que determinou a autorização, por plano de saúde privado, para internação imediata de homem no Hospital Divina Providência para realizar cirurgia bariátrica (redução de estômago). A decisão deve ser cumprida pela Unimed Porto Alegre – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. De acordo com o magistrado, o deferimento da tutela antecipada ao autor do processo visa à proteção da vida, bem jurídico maior a ser garantido, em atendimento ao princípio da dignidade humana.Recurso A Unimed Porto Alegre interpôs recurso de Agravo de Instrumento ao TJ contra a liminar deferida na ação ordinária de cumprimento contratual cumulado com indenização por danos morais. Sustentou inexistir comprovação para tutela antecipada. Afirmou ser a cirurgia complexa, perigosa, e que, junto ao pedido de cobertura, deveriam ser anexados o exame de endoscopia e laudo do endócrino informando o tempo de acompanhamento. Para o Desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho, não se mostra cabível a negativa de cobertura efetivada pela ré. Documentos e laudos médicos comprovam a necessidade de realização da cirurgia bariátrica no autor. Destacou também haver previsão contratual no plano de saúde para assistência médica-hospitalar, inclusive para procedimentos cirúrgicos. “Inexistindo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pelo autor, ou o procedimento adotado pelo seu médico.” O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os dispositivos contratuais devem ser redigidos de forma clara e objetiva, informando adequadamente as condições a que estarão submetidos os segurados e beneficiários. As cláusulas consideradas abusivas são nulas de pleno direito. Conforme o magistrado, não há justificativa concreta para a não-realização do procedimento pela Unimed Porto Alegre.
“Mostra-se abusiva a negativa de cobertura por parte da seguradora em oferecer cobertura à intervenção, pelo método que foi prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora"
Proc. 70030524573EXPEDIENTE Texto: Lizete Flores Assessora-Coordenadora de Imprensa: Adriana Arend imprensa@tj.rs.gov.br  
 

Os danos morais

O interessante, é que em 2016, o Tribunal de Santa Catarina passou além de também determinar a realização da cirugia a condenar os planos de saúde por danos morais na demora da liberação para a cirurgia, veja a notícia que foi vinculada pelo Âmbito Jurídico A 1ª Câmara Civil do TJ arbitrou indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil em favor de uma paciente que aguardou, por tempo além do razoável, a realização de cirurgia bariátrica para minorar risco imediato por conta de obesidade mórbida. A empresa responsável por seu plano de saúde resistiu ao máximo até que, compelida por decisão judicial provisória, autorizou a realização do procedimento. Em 1º grau, a sentença confirmou tal obrigação, porém negou os danos morais alegados. Com base nos relatos médicos acostados aos autos, todos firmes no sentido do grave quadro que acometia a paciente e seus riscos inerentes, o desembargador Saul Steil, relator da matéria, entendeu por bem dar provimento ao recurso para garantir ressarcimento pelos danos morais sofridos neste período. A mulher, com índice de massa corpórea (IMC) igual a 50, sofria de hipertensão, asma, restrição respiratória e lesões osteomusculares ¿ enfermidades decorrentes de seu sobrepeso. A empresa, no entanto, sustentava que seu quadro não justificava intervenção cirúrgica. [button color="" size="" type="square_outlined" target="" link=""]"É evidente o sofrimento e mal-estar experimentados pela apelante, em razão de sua obesidade. A apelante sofria de diversas patologias, todas associadas ao seu sobrepeso. Portanto, a única alternativa para restabelecer sua saúde era a realização da cirurgia bariátrica, como indicado pelos médicos que a atenderam. Nesse contexto, evidente que a apelante sofreu profundo abalo moral", anotou o relator no acórdão.[/button] A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2015.070347-0).

Empresa de Telefonia condenada por não cancelar contrato após requerimento

A firma autora alega que, desde 2010, tenta cancelar o serviço, mas, mesmo não o utilizando, continua recebendo faturas de cobrança todos os meses. A Oi Brasil Telecom S/A foi condenada a suspender, imediatamente, os serviços de linha telefônica de uma empresa. Além disso, deverá se abster de fazer novas cobranças, sob pena de multa diária de R$ 300. O caso foi analisado pela juíza Gabriela Müller Junqueira, da 7ª Vara Cível de Campo Grande. De acordo com a autora, desde 2010 ela tenta, sem sucesso, cancelar sua linha telefônica, e mesmo não a utilizando, continua recebendo mensalmente faturas de cobrança. Alega, ainda, que a acusada teria informado que existem débitos relativos a essa linha desde 2007, motivo pelo qual tem sido resistente no que se refere ao seu cancelamento. A firma sustenta, por fim, que tal relutância teria lhe causado danos morais. Para a magistrada, no que diz respeito à antecipação da tutela, não se verifica nos autos prova inequívoca que leve à verossimilhança da alegação de que não foram utilizados os serviços. Desse modo, impossível se torna conceder a liminar quanto a suspensão da cobrança, como também da consequente proibição da inclusão do nome da impetrante nos órgãos de proteção ao crédito, isto porque, em análise sumária, não é possível verificar se as cobranças são de fato indevidas. A julgadora acolheu, então, apenas o pedido para o cancelamento do serviço no prazo de cinco dias, como também para que a ré se abstenha de cobrar a requerente a partir da data da suspensão, sob pena de multa diária no valor de R$ 300 até o limite de R$ 9 mil. Processo nº: 0048173-28.2012.8.12.0001 Fonte: TJMS Mel Quincozes Repórter

Obrigação dos planos de saúde é de resultado

A 6ª Câmara Cível do TJRS, por maioria, manteve a condenação da Unimed Vale do Sinos ao pagamento de indenização por danos morais e materiais e pensão à família de segurado que faleceu em decorrência da demora na detecção de câncer (condrossarcoma). Para o relator, “não há como a demandada fugir da responsabilidade objetiva, pois ela é fornecedora de serviço médico, razão por que deve responder, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeito na prestação dos serviços”.O voto historiou que a paciente foi atendida nas dependências da Unimed pelo seu corpo médico, que não lhe dispensou a devida atenção, pois ela estava acometida por um câncer sem que, pelo menos, tivesse havido alguma suspeita diagnosticada pelos seus profissionais.O julgado definiu que “a obrigação das operadoras de plano de saúde é de resultado, contendo um compromisso de prestar um serviço médico de alto padrão e confiabilidade. Nessa linha, o contrato é considerado descumprido quando o serviço não é executado nos moldes prometidos, como ocorre quando há um erro médico.O acórdão também considera que a sociedade de médicos deveria ter demonstrado inexistir o defeito na prestação dos serviços ou ser a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, como explicita o art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor.Para a desembargadora revisora, a decisão condenatória baseou-se no erro de diagnóstico.“Efetivamente até a descoberta da gravíssima doença – condrossarcoma – a autora procurou atendimento 17 vezes, queixando-se de dor”. Ela concluiu que não houve prestação de serviço séria, o que causou imensurável sofrimento.Autor da ação: Espólio de V.C.Advogada do autor: Maria Isabel do Amaral MottaTramitação em primeiro grau:Número na comarca de Novo Hamburgo: 10500632731Juiz da sentença - Ramiro Oliveira CardosoTramitação em segundo grau:Número no TJRS: 70028305050Relator: Artur Arnildo LudwigVogal: Liege Puricelli PiresVoto vencido: Antonio Corrêa Palmeiro da FontouraO presidente e vogal divergiu dos votos anteriores, entendendo que “a demora no diagnóstico não decorreu de falha no serviço prestado pelos médicos, mas da natureza da doença – de difícil diagnóstico – e da ausência de sintomas que facilitassem a sua descoberta por ocasião das primeiras consultas”.Com a sentença proferida na comarca de Novo Hamburgo, confirmada pelo voto da maioria do colegiado, a Unimed Porto Alegre foi condenada ao pagamento dos danos morais no valor de 250 salários mínimos à época do diagnóstico (13/2/2003), corrigidos monetariamente e com juros de 1% ao mês; e ao pagamento dos danos materiais consistente nas despesas hospitalares, ambulatoriais e deslocamentos; e a pensão de um salário mínimo por mês, tudo em benefício da família da paciente falecida. A honorária advocatícia será de 15% sobre o valor da condenação.Cálculo feito pelo Espaço Vital aponta hoje, só pela reparação do dano moral, a quantia de R$ 115.832,48. O acórdão do TJRS ainda não está disponível.

Os Abusos dos Planos de Saúde Empresariais

- Reajuste por Sinistralidade; 
- Plano Empresarial Familiar (“Falsos Planos Coletivos”); 
- Rescisão Unilateral do Contrato. 

 
ILEGALIDADE DOS REAJUSTES POR SINISTRALIDADE 

A maioria dos contratos de planos de saúde empresariais ou coletivos há a previsão do chamado reajuste por sinistralidade. Todavia, as cláusulas que preveem referido aumento na mensalidade não são de fácil compreensão, vez que não conceituam o que seria a tal da sinistralidade e sequer esclarecem os cálculos que são praticados para gerar a elevação no prêmio, ou quando muito, os mesmos são “explicados” de forma ininteligível e obscura. 
Em poucas palavras, reajuste por sinistralidade trata-se da diferença financeira entra os valores pagos pelo segurado e o custo dos sinistros suportados pela operadora de saúde num certo período, objetivando manter o equilíbrio contratual. 
A cláusula mais comum encontrada nesses planos coletivos é a que determina, resumidamente em uma linha, a revisão dos prêmios quando a sinistralidade ultrapassar 70% ou 75% do limite. Contudo, os segurados NUNCA sabem quando receberão esse aumento, vez que somente são notificados por uma carta anexada ao boleto já com o aumento determinado, sempre que o reajuste é aplicado é uma surpresa para os beneficiários. 
Desta forma, nos termos dos artigos 39 (vedado exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva) juntamente com o artigo 51 (nulidade de cláusulas abusivas) ambos do Código de Defesa do Consumidor, é ilegal a previsão contratual de reajuste por sinistralidade que não for claramente explanado nas condições gerais do contrato de saúde. 
A real atitude das operadoras de saúde com tal abuso é excluir o fator de risco da atividade securitária, tendo em vista que acaba repassando os gastos dos tratamentos médicos para os próprios pacientes. 
Atualmente, muitas são as empresas e consumidores que ingressam com ação judicial contra o plano de saúde para reduzir o valor da mensalidade abusiva, para não correr o risco da inadimplência por falta de condições financeiras de arcar com o alto prêmio. E felizmente, os Tribunais de Justiça têm decidido de forma favorável quanto a ilegalidade da cláusula quando não obedecer os seguintes itens: 
(A) Cláusula clara quanto aos cálculos e índices aplicados, observando o direito à informação (art. 6º, III do CDC); (B) O índice aplicado não pode ser dissonante da realidade econômica do país, o que causará desvantagem exagerada ao consumidor. 

PLANOS EMPRESARIAIS FAMILIARES (“OS FALSOS PLANOS COLETIVOS”) 

As operadoras de saúde passaram a anunciar a comercialização de planos coletivos para grupos de a partir 3 vidas e ao mesmo tempo muitas operadoras deixaram de comercializar planos individuais. 
Essa artimanha está em alta vez que os planos de saúde acabam alcançando pequenos grupos familiares que possuem negocio próprio, ou pequenas empresas, apenas com a oferta de uma mensalidade de menor valor, comparado ao plano individual que os consumidores possuíam, com a mesma qualidade de cobertura. 
A oferta desses novos planos são tão atrativas que muitas pessoas se associaram a sindicatos de sua categoria, ou até mesmo criaram o CNPJ para o grupo familiar para assim, se beneficiarem desse plano “BOM” e “BARATO”. 
Na verdade, trata-se de uma estratégia usada pelos planos de saúde para fugir da regulamentação da ANS, vez que com esses planos as operadoras não precisam obedecer aos reajustes autorizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
Entretanto, essa “falsa coletivização” é benéfica até o ponto que nenhum segurado do plano se utiliza dos serviços ofertados pelas operadoras de saúde, isso 
porque, qualquer tratamento prolongado do plano há um aumento gritante, uma vez que são poucas vidas para diluir o sinistro de utilização. 
Os Tribunais de Justiça estão calejados com essa conduta abusiva e têm decidido que quando se tratar de falsos planos coletivos, ou seja, com poucas vidas, o reajuste que deverá ser aplicado são os anuais autorizados pela ANS para os planos individuas, para não ocorrer um desequilíbrio entre as partes. 

DA RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO 

A maioria dos contratos coletivos possui uma previsão abusiva de rescisão do contrato a qualquer tempo, de forma imotivada, desde que informe a outra parte com uma antecedência de 30 dias. 
Certamente, essa cláusula é vendida pelos planos de saúde como uma segurança para a empresa contratante, acreditando esta que caso não possua condições de continuidade de manter o plano, este poderá rescindir sem qualquer prejuízo. 
Todavia, essa é mais uma artimanha dos planos de saúde para, quando aquele contrato não for mais interessante, diga-se financeiramente, esse poderá rescindir o contrato sem pensar nas vidas dos beneficiários maiores de idade que encontrarão dificuldades para contratar outros planos sem cumprir carência ou até mesmo beneficiários que estão em tratamento de um câncer, por exemplo. 
Felizmente os Tribunais de Justiça optam pela impossibilidade de rescisão unilateral do contrato coletivo quando for de forma imotivada. Válido destacar que os julgadores têm admitido apenas a extinção do contrato, seja ele individual ou coletivo, em caso de fraude e/ou de não pagamento do prêmio por período superior a 60 dias. 
 

Gabriela Cardoso Guerra Ferreira, Bacharel em Direito pela Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU. É advogada sócia do escritório Porto Guerra & Bitetti, especializada em Direito à Saúde especializada em Contratos de Consumo pela Pontifícia Universidade Católica- PUC-SP e Pós graduanda em Processo Civil pela Escola Paulista de Magistratura do Estado de São Paulo. 

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