Unimed condenada por autorizar cirurgia mas não cobrir custo de prótese

A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve sentença da comarca de Camboriú, que condenou Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ao pagamento de indenização no valor de R$ 10 mil, em favor de C.F.L. A autora teve autorização da cooperativa para realizar uma cirurgia na coluna, mas a cobertura da prótese necessária para a operação foi negada. A Unimed, em sua defesa, disse que o contrato exclui o fornecimento do material. 

“No momento da contratação, é certo, não lhe é especificado o que são próteses ou órteses, tampouco os critérios para determinação desses materiais, tendo conhecimento dessa excepcionalidade somente quando deles necessita”, anotou a relatora da matéria, desembargadora Maria do Rocio Luz Santa Ritta. A magistrada concluiu que, se a cooperativa cobre a cirurgia, não pode recusar o oferecimento dos instrumentos necessários à realização de tal procedimento. A votação foi unânime (Ap. Cív. n. 2011.038071-3).

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Fonte: TJSC
 

Unimed deverá cobrir cirurgia de redução de estômago

O desembargador Romeu Marques Ribeiro Filho - do TJRS - decidiu, monocraticamente, conceder tutela antecipada mandando a Unimed Planalto Médio Cooperativa de Serviços Médicos cobrir, imediatamente, cirurgia de redução de estômago, sob pena de multa diária no valor de R$ 1 mil.

A Unimed havia se recusado a cobrir a cirurgia da paciente, uma vez que o procedimento referia-se a uma doença preexistente. 

A autora, então, ajuizou ação ordinária na comarca de Tapejara (RS), com pedido de tutela antecipada. Pediu que fosse determinado à Unimed o custeio dos serviços médicos e hospitalares exigidos para a execução e a recuperação da cirurgia. 

Ela alegava que, ao firmar o contrato, não tinha ciência de que a declaração de obesidade inviabilizaria o tratamento. Sustentava ainda que os exames e os atestados demonstravam a urgência em ser submetida ao procedimento.

Após ter negado o pedido de antecipação de tutela em primeira instância, a autora recorreu à 5ª Câmara Cível do tribunal gaúcho.

Ao analisar o caso, o desembargador Romeu considerou serem "de conhecimento notório os efeitos devastadores na vida da pessoa portadora de obesidade mórbida, tanto no aspecto físico, quanto emocional, situação que indica a necessidade de realização de todos os procedimentos necessários à tentativa de estancar a evolução da doença."

E asseverou que, no caso da autora, o procedimento também era necessário na preservação da saúde da mesma, pois os atestados apontavam alto risco cardiovascular, hipertensão e cirrose hepática.

"Diante de tais ponderações, parece inquestionável a existência de perigo de dano irreparável na situação em comento, uma vez que a saúde da autora poderá restar comprometida se o procedimento não for realizado imediatamente, na forma em que o médico recomendou, após a análise detalhada do caso," concluiu o desembargador. (Proc. nº 70038433470 - com informações do TJRS).

 

Unimed de Maringá é condenada a indenizar usuária cujo tratamento não havia sido autorizado A Unimed

A Unimed Regional de Maringá foi condenada a pagar a uma usuária de seu plano de saúde a quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral, bem como a importância de R$ 5.689,21, referente às despesas efetuadas com a implantação de um "Anel de Ferrara", indicado pela médica oftalmologista da paciente para tratamento de uma doença ocular (ceratocone).

A Unimed havia se recusado a custear o tratamento sob a alegação de que o referido implante não possuía cobertura contratual por ser considerado como procedimento experimental.

Essa decisão da 10.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná reformou parcialmente (apenas para aumentar o valor da indenização por dano moral) a sentença do Juízo da Vara Cível e Anexos da Comarca de Nova Esperança que julgou procedente o pedido formulado na ação de cobrança combinada com indenização por danos morais ajuizada por A.R.M. contra a Unimed Regional de Maringá.

(Apelação Cível nº 932404-3)

A Unimed Regional de Maringá foi condenada a pagar a uma usuária de seu plano de saúde a quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral, bem como a importância de R$ 5.689,21, referente às despesas efetuadas com a implantação de um "Anel de Ferrara", indicado pela médica oftalmologista da paciente para tratamento de uma doença ocular (ceratocone).

A Unimed havia se recusado a custear o tratamento sob a alegação de que o referido implante não possuía cobertura contratual por ser considerado como procedimento experimental.

Essa decisão da 10.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná reformou parcialmente (apenas para aumentar o valor da indenização por dano moral) a sentença do Juízo da Vara Cível e Anexos da Comarca de Nova Esperança que julgou procedente o pedido formulado na ação de cobrança combinada com indenização por danos morais ajuizada por A.R.M. contra a Unimed Regional de Maringá.

(Apelação Cível nº 932404-3)

Amil é condenada por não autorizar internação

A Amil foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 10 mil, a título de danos morais, por negar manutenção de uma internação sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência do plano de saúde. A decisão é dos desembargadores da 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio.Lílian Carneiro conta que foi encaminhada ao Hospital das Clínicas de Niterói, em maio de 2008, com fortes dores na região abdominal. Após exames, foi diagnosticada a existência de infecção interna e, de acordo com a médica de plantão, a autora deveria ser internada imediatamente. Como o prazo de carência de 180 dias ainda não tinha terminado, a Amil autorizou a internação por apenas doze horas, tempo insuficiente para o seu restabelecimento.Para o relator do processo, desembargador Pedro Saraiva de Andrade Lemos, diferentemente do alegado pela empresa-apelante, configura-se abusiva, portanto, nula a cláusula contratual que restringe ou limita o tempo de internação de urgência ou emergência, no caso em comento a cláusula que prevê o prazo de 180 dias de carência.Processo nº: 2009.001.30838Fonte: TJRJ

Unimed deverá ressarcir paciente que arcou sozinho com cirurgia cardíaca

No julgamento da apelação cível nº 2011.023471-5, por unanimidade, a 5ª Turma Cível deu parcial provimento ao recurso e, por maioria, não conheceu do recurso interposto pela Unimed. Ambas as partes recorreram da sentença que julgou parcialmente procedente a ação de cobrança com pedido de danos morais movida por P.R.A. em desfavor do plano de saúde.

P.R.A. ingressou com a ação alegando que a Unimed negou cobertura de procedimentos de cardiologia. Ele teria gasto R$ 40.000,00 para a realização de cirurgia de pontes de safena e mamária. O juiz de 1º grau condenou o plano de saúde a pagar os R$ 40.000,00 gastos pelo paciente e também determinou que fosse declarada nula a cláusula contratual que excluía as cirurgias.

O autor recorreu da sentença em relação aos danos morais, além de questionar o valor de R$ 1.000,00 atribuído aos honorários advocatícios. Já a Unimed rechaçou sua condenação.

O relator do processo, Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva, destacou que o tema discutido não é nenhuma novidade no Tribunal, “trata-se da negativa da prestação de serviços médicos – "cateterismo cardíaco" – pela Unimed, arrimada em cláusula restritiva eleita pelo próprio beneficiário do plano no ato da contratação”.

Da leitura do contrato, o relator extraiu três conclusões antagônicas, a primeira, ao se ater apenas a cláusula VI, a qual trata dos serviços assegurados, as cirurgias cardíacas não estão cobertas. Numa segunda análise, com base na cláusula VII, regra que apresenta os serviços não-cobertos, as cirurgias cardíacas estão asseguradas. E por último, em análise sistemática, o contrato assegura os procedimentos de cardiologia, salvo as cirurgias cardíacas, que não estão cobertas, observou.

No entanto, ponderou o magistrado: “do modo como redigido o instrumento contratual em tela, tendo-se em conta que as dúvidas atinentes a contratos de consumo devem ser interpretadas de modo mais benéfico ao consumidor, há de se reconhecer a parcial nulidade da cláusula VI, item 4, que deve conter apenas a previsão de que a cardiologia está assegurada pelo plano encetado entre as partes – sua parte restritiva, portanto, resta afastada, posto que nula”, definiu.

Desse modo, o relator entendeu que requerente tem o direito de receber o que gastou com a cirurgia e com o cateterismo a que foi submetido.

Sobre os danos morais alegados por P.R.A., o desembargador afirmou sobre o caso em questão: “ao meu ver, não tem o condão de romper o equilíbrio psicológico do autor-apelante a ponto de condenar a ré apelada ao pagamento de quantia com o fim de suavizar os incômodos tidos pelo demandante com a negativa da Unimed em custear exames médicos que, segundo sua análise de cláusulas contratuais, não estavam açambarcados no convênio ajustado”.

Desse modo, completou o relator, em seu voto, como não ficou demonstrada a má-fé da apelada, mas sim ato amparado, até então, em cláusula contratual, não há que se falar em reparação moral. Sobre os honorários advocatícios, o relator observou que o autor foi vencedor em boa parte de sua pretensão, devendo assim atribuir honorários maior a seu favor.

Para o caso, como o recurso da Unimed não foi conhecido, o relator majorou os honorários do autor-apelante para R$ 3.000,00 ficando compatível com a regra do § 3º do art. 20 do CPC. Assim, foi dado parcial provimento ao recurso do autor reformando a sentença na parte em que fixou os honorários em R$ 1.000,00 estabelecendo a quantia de R$ 3.000,00. Nos demais termos, a sentença foi mantida. 

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Fonte: TJMS

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