Unimed deverá ressarcir paciente que arcou sozinho com cirurgia cardíaca
No julgamento da apelação cível nº 2011.023471-5, por unanimidade, a 5ª Turma Cível deu parcial provimento ao recurso e, por maioria, não conheceu do recurso interposto pela Unimed. Ambas as partes recorreram da sentença que julgou parcialmente procedente a ação de cobrança com pedido de danos morais movida por P.R.A. em desfavor do plano de saúde.
P.R.A. ingressou com a ação alegando que a Unimed negou cobertura de procedimentos de cardiologia. Ele teria gasto R$ 40.000,00 para a realização de cirurgia de pontes de safena e mamária. O juiz de 1º grau condenou o plano de saúde a pagar os R$ 40.000,00 gastos pelo paciente e também determinou que fosse declarada nula a cláusula contratual que excluía as cirurgias.
O autor recorreu da sentença em relação aos danos morais, além de questionar o valor de R$ 1.000,00 atribuído aos honorários advocatícios. Já a Unimed rechaçou sua condenação.
O relator do processo, Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva, destacou que o tema discutido não é nenhuma novidade no Tribunal, “trata-se da negativa da prestação de serviços médicos – \"cateterismo cardíaco\" – pela Unimed, arrimada em cláusula restritiva eleita pelo próprio beneficiário do plano no ato da contratação”.
Da leitura do contrato, o relator extraiu três conclusões antagônicas, a primeira, ao se ater apenas a cláusula VI, a qual trata dos serviços assegurados, as cirurgias cardíacas não estão cobertas. Numa segunda análise, com base na cláusula VII, regra que apresenta os serviços não-cobertos, as cirurgias cardíacas estão asseguradas. E por último, em análise sistemática, o contrato assegura os procedimentos de cardiologia, salvo as cirurgias cardíacas, que não estão cobertas, observou.
No entanto, ponderou o magistrado: “do modo como redigido o instrumento contratual em tela, tendo-se em conta que as dúvidas atinentes a contratos de consumo devem ser interpretadas de modo mais benéfico ao consumidor, há de se reconhecer a parcial nulidade da cláusula VI, item 4, que deve conter apenas a previsão de que a cardiologia está assegurada pelo plano encetado entre as partes – sua parte restritiva, portanto, resta afastada, posto que nula”, definiu.
Desse modo, o relator entendeu que requerente tem o direito de receber o que gastou com a cirurgia e com o cateterismo a que foi submetido.
Sobre os danos morais alegados por P.R.A., o desembargador afirmou sobre o caso em questão: “ao meu ver, não tem o condão de romper o equilíbrio psicológico do autor-apelante a ponto de condenar a ré apelada ao pagamento de quantia com o fim de suavizar os incômodos tidos pelo demandante com a negativa da Unimed em custear exames médicos que, segundo sua análise de cláusulas contratuais, não estavam açambarcados no convênio ajustado”.
Desse modo, completou o relator, em seu voto, como não ficou demonstrada a má-fé da apelada, mas sim ato amparado, até então, em cláusula contratual, não há que se falar em reparação moral. Sobre os honorários advocatícios, o relator observou que o autor foi vencedor em boa parte de sua pretensão, devendo assim atribuir honorários maior a seu favor.
Para o caso, como o recurso da Unimed não foi conhecido, o relator majorou os honorários do autor-apelante para R$ 3.000,00 ficando compatível com a regra do § 3º do art. 20 do CPC. Assim, foi dado parcial provimento ao recurso do autor reformando a sentença na parte em que fixou os honorários em R$ 1.000,00 estabelecendo a quantia de R$ 3.000,00. Nos demais termos, a sentença foi mantida.
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Fonte: TJMS